Réadmissions à 30 jours après cure de hernie inguinale en ambulatoire Drissi F, Gillion JF, Jurczak F, Cossa JP, Duchalais E Pour le Club Hernie

Cures de hernies inguinales en ambulatoire 140 000 cures de hernies inguinales chaque année en France Etude Club Hernie : 75% réalisées en ambulatoire* 3.8% d’échecs de l’ambulatoire 2 indicateurs pour évaluer les résultats de la chirurgie ambulatoire Conversion en hospitalisation complète (échec ambulatoire) Réadmissions non programmées * Drissi F, Jurczak F, Cossa JP, Gillion JF, Baayen C; Pour le Club Hernie. Outpatient groin hernia repair : assessment of 9330 patients from the French « Club Hernie » database. Hernia 2017.

Réadmissions à 30 jours sont un indicateur de qualité Cependant, la forme actuelle du PMSI n’est pas adaptée… Mauvaise identification des séjours pour échec ambulatoire ou réadmissions Absence de description des motifs médicaux, organisationnels ou sociaux du séjour * Projet CLARTE (2005-2013)

Objectifs Evaluer l’incidence et les causes des réadmissions non programmées dans les 30 jours (RNP30) après cure de hernie inguinale Identifier les facteurs de risque de RNP 30 après cure de hernie inguinale

Matériel et Méthodes Données issues des patients inclus dans le registre du Club Hernie entre 01/09/2015 et 31/08/2017 Registre du Club Hernie 164 items enregistrés en routine après actes de chirurgie pariétale Causes d’échecs de l’ambulatoire (ambulatoire initialement prévu converti en hospitalisation de court séjour) Réadmissions non programmées à 30 jours : ajouté depuis 2015

Résultats : Prise en charge initiale 5126 patients opérés 4013 (78%) patients ambulatoires 1113 (22%) patients non ambulatoires 130 NP 883 (17%) Ambulatoire non proposé 100 (2%) Echecs ambulatoire

Ambulatoire non proposé 883 patients  Problème socio-organisationnel (42.4%)   Problème de soutien 246 (27.9) Problème de comprehension/social 50 (5.7) Eloignement de l’hôpital 57 (6.4) Acte combiné 20 (2.3) Ambulatoire indisponible 1 (0.1)  Problème medical (30.6%) ASA ≥ III 242 (27.4) SAOS 2 (0.2) Relais médicamenteux 26 (3) Autres causes 108 (12.2) Causes multiples 131 (14.8)

Echec ambulatoire Problème médical (63%) Douleur Malaise, céphalées 100 patients  Problème médical (63%)   Douleur 16 Malaise, céphalées 24 Rétention aiguë d’urine 7 Vomissements 4 Saignement ou autre complication 12  Problème socio-organisationnel (20%) Problèmes de soutien 9 Sortie tardive du bloc opératoire 8 Stress 3 Autres causes Causes multiples

Réadmissions non programmées dans les 30 jours 33 réadmissions non programmées pour 34 raisons Taux de réadmissions : 0.64% Délai médian : 3.5 jours Clavien 0 Médico-social? 4 Clavien I/II Douleur 1 Rétention urinaire 1 Orchite/Hydrocèle 3 Collection périprothétique 3 Iléus 1 Aggravation tb neurologiques 1 Ulcère hémorragique 1 Réaction allergique sévère 1 NP 1 Clavien IIIa Réopération sans AG 1 Clavien IIIb (Réopération sous AG) Douleur neurolyse 1 RTUP 1 Récidive précoce < J30 2 Collection périprothétique 4 Occlusion 4 Suites plaie vasculaire 1 NP 2 Clavien V (réopération puis décès) Eviscération et fistule après résection iléocaecale 1

Réadmissions non programmées dans les 30 jours   Réadmis < J30 n = 33 Non réadmis n = 5093 p Age Moy : 66.6+/-15.8 (22-93) 61.5+/-15.8 (2-101) 0.065 Sexe Masculin Féminin 32 (97) 1 (3) 4560 (89.5) 533 (10.5) 0.250 IMC Moy : 25.2+/-3.9 (19.4-40.5) 24.9+/-3.5 (12.9-62.4) 0.878 Score ASA ≥ III  8 (24.3) 597 (11.7) 0.048* Hernie inguino-scrotale 8 (24.3) 561 (11) 0.023* Récidive de hernie 2 (5.9) 390 (7.7) >0.999

Réadmissions non programmées dans les 30 jours   Réadmis < J30 n = 33 Non réadmis n = 5093 p Ambulatoire 20 (60.6) 3993 (78.4) 0.019* DMS 1.7±5 [0-28] 0.37±1 [0-21] <0.001* Cure de hernie bilatérale 8 (24.2) 1058 (20.8) >0.999 Urgence 3 (9) 60 (1.2) 0.008* Technique opératoire Laparoscopie Abord électif 17 (51.5) 16 (48.5) 2552 (50.1) 2494 (49) 0.862 Type d’anesthésie AG Rachi-anesthésie AL 32 (97) 1 (3) 0 (0) 4786 (94) 195 (3.8) 55 (1.1) 0.805 Durée opératoire 44.4±26.7 [12-125] 33.7±18 [6-190] Complications Médicale ISO Chirurgicale 27 (81.8) 12 (36.4) 9 (27.3) 256 (6.1) 53 (1) 193 (3.8) 20 (0.4)

Facteurs de risque de RNP 30 Odds Ratio p  Age  1.005 0.7 Score ASA ≥ III 1.848 0.2 Hernie inguino-scrotale 1.982 0.1 Urgence 4.899 0.01* Durée opératoire 1.023 0.001* Ambulatoire 0.659 0.3

RNP 30 en fonction du type de prise en charge Taux de réadmissions global : 0.64% RNP 30 après chirurgie ambulatoire : 0.5% RNP 30 après hospitalisation conventionnelle : 1.2% RNP 30 si ambulatoire non proposé : 1.2% Effet lié à l’ambulatoire??? RNP 30 si échec ambulatoire : 2%

Effet lié à l’ambulatoire?   Ambulatoire (n=4013) Non ambulatoire (n=1113) p Age 59.4±15.5 [2-98] 69.4±14.6 [6-101] <0.001* Sexe masculin  3647 (90.8)  945 (84.9) IMC 24.9±3.9 [12.9-55.6] 25.1±3.8 [15.6-62.4] NS Score ASA ≥ III 220 (5.5)  385 (34.6) Hernie inguino- scrotale 368 (9.2) 201 (18.1) Récidive de hernie 266 (6.6) 126 (11.3) Cure de hernie bilatérale 839 (20.9) 226 (20.3) Urgence 8 (0.2) 55 (4.9) Laparoscopie Abord électif 2092 (52.1) 1885 (47) 476 (42.8) 626 (56.2) Anesthésie générale Rachianesthésie Anesthésie locale 3833 (95.5) 101 (2.5) 37 (0.9) 985 (88.5) 95 (8.5) 18 (1.6)

RNP 30 après chirurgie ambulatoire   Réadmis < J30 (n=20) Non réadmis (n=3993) p Age 61.9±15.5 [22-80] 59.4±15.5 [2-98] 0.471 Sexe Masculin Féminin 20 (100) 3627 (90.8) 366 (9.2) 0.250 IMC 25.7±4.4 [19.9-40.4] 24.9±3.4 [12.9-55.5] 0.262 Score ASA ≥ III 1 (5) 219 (5.5) > 0.999 Hernie inguino-scrotale 5 (25) 363 (9.1) 0.0273 Récidive de hernie 265 (6.6)

RNP 30 après chirurgie ambulatoire   Réadmis < J30 (n=20) Non réadmis (n=3993) p Cure de hernie bilatérale 5 (25) 834 (20.9) 0.591 Urgence 8 (0.2) > 0.999 Technique opératoire Laparoscopie Abord électif 9 (45) 11 (55) 2083 (52.2) 1874 (46.9) 0.510 Type d’anesthésie AG Rachi-anesthésie AL 19 (95) 1 (5) 3814 (95.5) 100 (2.5) 37 (0.9) 0.716 Durée opératoire 39.1±17 [20-81] 33.1±17.8 [6-190] 0.146

Facteurs de risque de RNP 30 après chirurgie ambulatoire Odds Ratio p Hernie inguino-scrotale 3.544 0.017* Durée opératoire 1.013 0.23

Marges de progression Réduction des cas où l’ambulatoire n’est pas proposé Réduction du taux d’échecs d’ambulatoire Réduction du taux de réadmissions

Réduire les cas de non-proposition ambulatoire 883 patients Voies d’amélioration  Problème socio-organisationnel (42.4%)   Problème de soutien 246 (27.9) Assouplissement de la règlementation Problème de comprehension/social 50 (5.7) Difficile à améliorer Eloignement de l’hôpital 57 (6.4) Balance bénéfices risques Acte combiné 20 (2.3) Ambulatoire indisponible 1 (0.1) Déjà très bas  Problème medical (30.6%) ASA ≥ III 242 (27.4) SAOS 2 (0.2) Relais médicamenteux 26 (3) Suppression du relais médicamenteux Autres causes 108 (12.2) Causes multiples 131 (14.8)

Réduire le taux d’échecs de l’ambulatoire 100 patients Voies d’amélioration  Problème médical (63%)   Douleur 16 Protocoles d’antalgie, TAP Blocks Malaise, céphalées 24 Protocoles anesthésiques Rétention aiguë d’urine 7 Eviter rachianesthésie Vomissements 4 Anti-émétiques, Eviter morphiniques Saignement ou autre complication 12  Problème socio-organisationnel (20%) Problèmes de soutien 9 Organiser dès la consultation Sortie tardive du bloc opératoire 8 Organisation de la structure Stress 3 Rassurer dès la consultation Autres causes Causes multiples

Conclusion Taux de RNP 30 après cure de hernie inguinale: 0.6% Taux de réadmission moindre après ambulatoire lié à : Sélection rigoureuse des patients en préopératoire Qualité de réalisation de la chirurgie (peu traumatisante, gestion optimale de la douleur…) Existence de nombreuses voies d’amélioration visant à augmenter le taux d’ambulatoire Interprétation du taux d’ambulatoire en association avec : Taux d’échecs Taux de réadmissions Incorporation de ces indicateurs dans le PMSI?