Urgences Chirurgicales en ophtalmologie Aude Couturier Hôpital Lariboisière

Rappel anatomique

L’orbite osseuse Carrefour des os du crâne et de la face, l'orbite peut être grossièrement comparée à une pyramide quadrangulaire: Son sommet, postérieur, communique avec l'étage moyen de la base du crane Sa base, le rebord orbitaire, épais et solide, est largement ouvert en avant Ses parois sont au nombre de quatre, presque toutes en regard d’un sinus. La plus fine est le plancher, qui est aussi le toit du sinus maxillaire

Coupe sagittale du globe oculaire Le globe oculaire Situé à la partie toute antérieure de l'orbite, le globe oculaire est séparé du plan osseux par des éléments fibreux, adipeux et musculaires. Organe sphéroïde, comprenant une coque (le contenant) entourant des milieux transparents (le contenu) Son diamètre moyen est de 24mm chez l'adulte, son poids de 7g, son volume de 6,5cm3. Coupe sagittale du globe oculaire

Le globe oculaire Cristallin Sclère Iris Vitré Choroïde Cornée Nerf optique Corps ciliaires Rétine

Annexes du globe oculaire : les muscles Dans l'orbite, le globe oculaire, entouré d'un matelas graisseux qui lui sert d'amortisseur, peut se mouvoir sous l'action complexe des muscles oculo-moteurs (4 muscles droits + 2 muscles obliques par œil)

Annexes du globe : les paupières Chaque oeil est protégé par une paupière supérieure et une paupière inférieure, constituées d'une charpente fibreuse, doublée en avant par un plan musculo-cutané et tapissée en arrière par une membrane muqueuse (conjonctive)

Annexes du globe : l’appareil lacrymal Les larmes, produites principalement par la conjonctive, sont surtout évaporées et réabsorbées Le reliquat ou l’excès sont recueillis dans l'angle médial des paupières au niveau des méats lacrymaux puis drainés, par un mécanisme de pompage actif lors du clignement vers le sac lacrymal puis les fosses nasales (cornet inférieur)

Caractéristiques Hétérogénéité des milieux Coque à 3 constituants Sclère et cornée : solides Choroïde : peu élastique Rétine : souple, +/- adhérente au vitré, peu adhérente en arrière Contenu à 3 constituants Humeur aqueuse : incompressible Cristallin : suspension fragile, enveloppe fine (capsule), contenu susceptible de diffuser Vitré : gel visco-élastique, avec adhérences disparates Discontinuités multiples toutes les interfaces avec points de faiblesse racine de l’iris, stroma irien et ciliaire, zonule, rétine

Terrains particuliers Œil myope Sclère + fine Rétine + fragile Œil de l’enfant Réaction inflammatoire +++ Œil opéré Point de faiblesse sur toutes incisions Phakoexérèse Chirurgie réfractive Kératoplasties Port de lentille Infections à germes spécifiques (amibes, pyocyanique)

Urgences chirurgicales Plaies du globe oculaire Corps étrangers superficiels Contusions oculaires Plaies des annexes oculaires Brûlures oculo-palpébro-faciales Fractures de l’orbite

Déclenchement Débordement des défenses Agents les plus incriminés Réflexes d’évitement et de clignement Rideau palpébro-conjonctival Film lacrymal Élasticité du globe Amortisseur orbitaire Agents les plus incriminés impacts : balles (golf, squash), ballons (football ++), sandows, bouchons de champagne projectiles de bricolage, jardinage, armes à feu (grenaille) traumatismes indirects : pétards, chutes, airbag Projection de produits chimiques toxiques éléments iatrogènes : forceps, amniocentèse, chirurgie...

Types de lésions Contusion Effraction : Plaie pénétrante : ouverture pariétale unique, généralement par objet tranchant, de dehors en dedans Plaie perforante : 2 plaies pariétales de pleine épaisseur (entrée et sortie) par un seul agent (objet tranchant ou projectile) Rupture : plaie de pleine épaisseur causée par un objet mousse : ouverture du globe de dedans en dehors sous l’effet de l’augmentation de PIO

I - Plaies du globe

Effraction : mécanisme lésionnel Conditions Energie cinétique et forme (idéal = chirurgie) Lieux de rupture préférentielle Sous l’impact si localisé A distance si large Limbe Sclère sous insertions musculaires Equateur Cicatrices

Effraction Conséquences de l ’effraction pariétale dépressurisation vidange liquidienne migration du contenu oculaire vers l’orifice de pénétration PIO basse décollement cilio-choroïdien ouverture au milieu extérieur risque infectieux : endophtalmie libération d ’antigènes « exclus »

Bilan lésionnel initial Interrogatoire circonstances du traumatisme : mécanisme, septicité antécédents ophtalmologiques : chirurgie, acuité visuelle antérieure (amblyopie…) vérification de l’immunité antitétanique traitement en cours : anticoagulants heure du dernier repas

Bilan lésionnel initial Examen ophtalmologique Fonction visuelle initiale ++ : intérêt diagnostic, pronostic et médico-légal (certificat médical initial) Examen biomicroscopique (lampe à fente) bilatéral, comparatif, doux : annexes segment antérieur (pression oculaire) fond d’œil : examen non contact++

Miroir mobile Mode rétroillumination Mode fente

Mesure de la pression intra-oculaire

Examen de l’angle irido-cornéen

Examen du fond d’oeil Interposition d’une lentille grossissante entre le faisceau de la lampe et l’oeil

Bilan lésionnel initial Diagnostic d’ouverture du globe certain plaie avec incarcération de tissus endoculaires (hernie de l’iris, issue de vitré, de choroïde…) plaie avec signe de SEIDEL corps étranger intra-oculaire visible hypothalamie ou athalamie Mise en myosis en cas de CEIO irien Rupture traumatique du globe : plus souvent limbique, rarement cornéenne pure, zone de fragilité en arrière de l’insertion des muscles droits CE difficile à identifier au sein de l’iris

Bilan lésionnel initial Diagnostic d’ouverture du globe suspecté plaie palpébrale transfixiante hémorragie sous-conjonctivale chémosis localisé (issue de vitré ou d’uvée) PIO basse inégalité de profondeur de chambre antérieure

CAT ?

Prévention du risque infectieux Incidence de l’endophtalmie en l’absence de CE : dans 3 à 5% des cas avec CE : dans 10 à 20% germes incriminés cocci Gram positifs : 75% : Staphylococcus epidermidis (30%), aureus Streptococcus germe particulier : Bacillus Cereus (30%), responsable d'endophtalmies fulminantes (toxines), résistant aux pénicillines et céphalosporines bacilles Gram négatif => urgence médicale dans l’urgence chirurgicale

Principes du traitement anti-infectieux ttt préventif dès que possible par voie intra-veineuse (3 j) fluoroquinolone (Tavanic) + C3G (Tienam) ; fluoroquinolone + fosfomycine si allergie Peni ttt maximal curatif AB IV + intra-oculaire (intra-vitréen) deux antibiotiques synergiques et complémentaires vancomycine (actif sur Gram+) 1mg + ceftazidime (Fortum®) (actif sur Gram-) 1mg ou vancomycine + amikacine (0,2mg) ATTENTION : Toujours penser au prélèvement local pour antibiogramme

Principes du traitement anti-infectieux L’efficacité de l’injection intra-vitréenne d’antibiotique à visée prophylactique a été démontrée sur des modèles animaux IVT d’antibiotiques si au moins 2 des 3 facteurs de risque suivants : 1 délai de prise en charge supérieure à 24 heures rupture de la capsule postérieure septicité de l’agent traumatisant 1 Post traumatic endophtalitis; Rohan W. Essex. : Ophthalmology 2004; 111: 2015-2022

Recherche de corps étranger intra oculaire (CEIO) systématique devant toute plaie oculaire 2/3 des corps étrangers restent dans la chambre antérieure, l’iris, l’angle irido-cornéen, et le cristallin 1/3 se loge dans le segment postérieur : 75% se trouvent à la fin de leur trajet en intravitréen, 19% sont intrarétiniens, et 6% sont sous-rétiniens.

Recherche de CEIO Métalliques radio-opaques fer (éclats d’outils) : le plus fréquent, magnétiques, toxique cuivre (armes à feu) : non magnétique, toxique plomb (carabines à air comprimé, plomb de chasse, pistolets à grenailles) : non magnétiques or, aluminium : non magnétique Non métalliques radio-transparents organiques : bois, cils, végétaux : septicité+++ verres (pare brise) : bonne tolérance (PMMA)

Recherche de CEIO En cas de corps étranger identifié cliniquement, l’imagerie recherche les corps étrangers passés inaperçus

Recherche de CEIO Radiographies standards cliché simple de la face (blondeau) et de profil clichés dans les principales positions du regard pour préciser l’emplacement mobile dans le même sens que l’œil quand situé dans la partie antérieure du globe mobile en sens inverse des mouvements oculaires quant situé dans la partie postérieure mais ne dépiste que les corps étrangers radio-opaques+++ manque de repères précis pour la chirurgie

Recherche de CEIO IRM contre-indiquée en cas de suspicion de TDM oculo-orbitaire examen non contact, meilleure détection, retrouve et localise mieux les CE au sein des remaniements vitréens : taille minimale détectable fonction de l’appareillage, de l’épaisseur des coupes (coupes fines++) de la nature du CE (0,4mm si dense plus gros pour un fragment de bois) localise parfaitement les CE rétro-oculaires (reconstruction 3D) analyse de façon moins précise les lésions intraoculaires associées analyse difficile des CE près de la sclère surestime souvent la taille des CE phénomènes de diffraction pouvant être gênants IRM contre-indiquée en cas de suspicion de CE métallique

Recherche de CEIO Echographie en mode B Contre-indiquée à la phase aigüe Seulement si plaie bien coaptée, ou dans les dépistages secondaires après fermeture, en évitant tout appui important sur le globe analyse précise des structures et lésions intraoculaires (hémorragie vitréenne, décollement de rétine, …) opérateur dépendant difficulté de mise en évidence du CEIO en cas de vitré hématique

Choix du mode d’anesthésie Anesthésie générale indispensable dès que le geste envisagé est long et complexe Anesthésie topique complétée le cas échéant d’injection de xylocaïne sans conservateur en chambre antérieure ou d’infiltration sous-ténonienne possible sur patient coopérant avec lésions antérieures limitées Anesthésie loco-régionale (péribulbaire) contre-indiquée en raison des risques importants liés aux injections rétro-oculaires sur œil ouvert (surpression postérieure pouvant augmenter ou provoquer l’issue extra-oculaire de tissus)

Préparation psychologique expliquer autant que possible au patient le bilan lésionnel connu le traitement envisagé rester très réservé quant au pronostic en cas de délabrement oculaire majeur, l’éventualité d’une énucléation d’emblée peut être évoquée, mais le sacrifice d’un œil doit autant que possible être réalisé dans un second temps Pbs juridiques et médico-légaux +++ procédure contre le responsable présumé du traumatisme (20%) examen détaillé dans le dossier médical CRO détaillé

Bases du traitement chirurgical Objectif : diagnostiquer et traiter toutes les lésions en un seul temps opératoire Dans l’urgence, priorité : restauration de l’étanchéité du globe Stratégie adaptée en fonction des constatations et des difficultés per-opératoires conduisant parfois à différer certains gestes

Plaies cornéennes Détermination exacte des limites de la plaie si atteinte du limbe scléro-cornéen, exploration sclérale par désinsertion conjonctivale Nettoyage soigneux des berges rinçage au BSS® par canule parage a minima Recherche de brides vitréennes (spatule, bulle d’air) Reconstitution du volume de la chambre antérieure par injection de BSS ®, d’air ou de substance visco-élastique à viscosité élevée, indispensable en présence d'une plaie importante et/ou compliquée; au travers des berges de la plaie ou par une voie d'abord limbique, (athalamie avec cristallin au contact de la plaie)

Sutures de plaies cornéennes Principe des points profonds (3/4 épaisseur cornéenne), prédescemétiques, non perforants à nœud enfoui fil : monofilament de nylon 10/0, monté sur aiguille spatulée tendu sans excès (étanchéité sans traction) de 2 à 3mm de longueur perpendiculaires à l’axe de la plaie BUT : Minimiser l’ astigmatisme induit

Sutures de plaies de cornée Points séparés un point par millimètre de plaie environ régulièrement espacés et de taille harmonieuse éviter les points au niveau de la zone optique centrale (opacités cicatricielles centrales supplémentaires) Surjet isocèle correctement tendu, ni trop lâche, ni trop serré les deux extrémités une fois nouées doivent être enfouies

Sutures de plaie de cornée Particularités selon le type de plaie : Plaie atteignant le limbe : désinsertion conjonctivale++ Plaie punctiforme inférieure à 1mm (axe visuel) : traitement médical seul, lentille souple avec surveillance attentive (sauf chez l’enfant) Plaie irrégulière: commencer aux sommets des angles et des courbes pour affronter les berges sans induire de distorsion Plaies avec perte de substance, si étanchéité impossible interposition d’un patch de PTFE suturé aux bords cornéens, remplacé ultérieurement par un greffon cornéen homologue éventuellement colles chirurgicales et lentille souple

Lésions de l’iris : hernie 1ere possibilité : réintégration extériorisation de tissu < 24 heures plaie non souillée lavage doux de l'iris hernié au BSS réintégration par pression directe douce à la spatule injection de visco-élastique par la plaie, reconstituant la chambre antérieure, étalant l’iris à la surface du cristallin utilisation d’acétylcholine ou de pilocarpine+++

Lésions de l’iris : hernie 2e possibilité : Résection irienne si hernie > 24 heures, plaie souillée, iris atone déchiqueté réséquer aux microciseaux les éléments herniés ou impossibles à réintégrer (facteurs de risque inflammatoire et infectieux) selon l’importance de la résection irienne, faisant risquer une photophobie importante et/ou une diplopie monoculaire, effectuer des sutures iriennes ou envisager le port de lentille à iris artificiel incorporé

Lésions de l’iris : désinsertion et plaie iridopexie et sutures iriennes dans le temps du traitement initial si réalisables sans risque d'aggravation des lésions le plus souvent différée (hyphéma ne permettant pas un contrôle précis des gestes ) monofilament 10/0 à ciel ouvert ou sous abord limbique ne pas trop serrer les noeuds, en raison de la fragilité du tissu irien : risque de dilacération

Lésion de l’iris : désinsertion et plaie Suture à ciel ouvert Suture par abord limbique

Lésions de l’AIC et du corps ciliaire Cyclodialyse expose à l’hypotonie initiale par excès de filtration et l’hypertonie secondaire par cicatrisation oblitérante du trabéculum traitement par repositionnement du corps ciliaire : cyclopexie différée, après bilan gonioscopique suture directe à la sclère par points de monofilament en U sous volet scléral ou par incision limbique en avant de la racine de l'iris

Lésions de l’AIC et du corps ciliaire Blessures du corps ciliaire réintégration soigneuse, puis suture de la plaie sclérale, en présence d'une hernie de petite taille. Eviter toute incarcération dans la plaie (risques d’inflammation et d’ophtalmie sympathique) Si réintégration impossible : résection a minima aux micro-ciseaux (risque hémorragique immédiat et secondaire) Cryoapplication préventive rétinienne +- indentation si plaie au delà de la ligne intermusculaire

Atteintes du cristallin : plaie Ouverture visible de la capsule et présence de masses cristalliniennes intumescentes en chambre antérieure Traitement indispensable car : prévention des complications immédiates (inflammation et surpression oculaire) restauration de la transparence des milieux nécessaire à l'examen des lésions du segment postérieur

Atteintes du cristallin : principe de la chirurgie Nettoyage complet des masses en chambre antérieure habituellement après suture de la plaie cornéenne et abord limbique ou cornéen choisi régularisation et conservation capsulaires maximales section éventuelle des mèches de vitré Insertion d’un cristallin artificiel parfois possible en fin d’intervention initiale, si les conditions le permettent différée dans les autres cas

Atteintes du cristallin : corps étrangers Corps étranger avec cristallin clair Abstention ? risque infectieux cataracte secondaire risque de métallose (ERG tous les trois mois)

Atteintes du cristallin : corps étrangers Cataracte sidérotique (fer): dépôts d’ions ferreux intracellulaires mydriase unilatérale imprégnation de la cornée hétérochromie irienne cataracte brune pigmentation rétinienne et altérations de l’ERG élévation du fer dans l’humeur aqueuse

Atteintes du cristallin : corps étrangers Cataracte chalcosique (cuivre) : dépôts d’ions cuivrés dans les membranes limitantes cataracte en fleur de tournesol gris vert sous-capsulaire postérieure dépôts cornéens verdâtres type anneau de Kayser Fleischer prédescemétique anomalies de l’ERG élévation du cuivre dans l’ha

Plaies sclérales Antérieures mêmes principes que pour les plaies cornéennes monofilament de nylon plus gros (8/0 ou 9/0) éviter points perforants incarcération ciliaire inclusion de conjonctive ou de gaine du globe (Tenon) dans les sutures si perte de substance, essai de comblement par PTFE, greffon synthétique

Plaies sclérales Postérieures exploration soigneuse (dépose d’un muscle si besoin) résection éventuelle du tissu hernié : résection du vitré extériorisé avec des ciseaux fins au ras de la sclère, hernie uvéale réintégrée au maximum, éviter toute excision ou incarcération de la rétine sutures au monofilament 8/0 retinopexie préventive déconseillée (PVR++) pas de bénéfice prouvé d’une indentation préventive en cas de plaie perforante possibilité de suture uniquement de la porte d’entrée antérieure en urgence, porte de sortie suturée uniquement si accessible (cicatrisation spontanée en 5 à 7 jours)

Atteintes rétinochoroïdiennes Plaie chorio-rétinienne sans décollement Photocoagulation endolaser autour si blessure rétinienne seule Pas de photocoagulation si plaie choriorétinienne avec hémorragie sous rétinienne Hématome sous rétinien drainage si rétromaculaire et récent

Atteintes rétinochoroïdiennes Décollement de rétine avec plaie Mise en œuvre des techniques habituelles de traitement du décollement de rétine Risque élevé de PVR secondaire -> vitrectomie aussi complète que possible, tamponnement interne presque systématique (huile de silicone) Décollement Cilio-Choroïdien (DCC) important Mise en place d’une infusion dans la CA Ponction transsclérale évacuatrice

Vitrectomie chaque fois que la plaie, le corps étranger ou des lésions associées (hémorragie, infection) intéressent le segment postérieur

Vitrectomie

Vitrectomie : choix du moment Arguments pour la vitrectomie initiale difficile car transparence et régularité imparfaite des milieux plaie pas toujours parfaitement étanche vitré non décollé, non condensé, plus difficile à bien enlever chirurgien souvent fatigué intéressante car diminue le risque de prolifération cellulaire intraoculaire diminue vraisemblablement le risque d’endophtalmie

Vitrectomie : choix du moment Arguments pour la vitrectomie différée (5 à 10 jours après le traumatisme) intéressante car plaie étanche pas d’hémorragie ou hémorragie stabilisée régression d’un décollement choroïdien éventuel éclaircissement du segment antérieur constitution spontanée du DPV problématique car moins bons contrôle et surveillances des lésions postérieures facteurs de PVR restent en place récupération de transparence retardée

Vitrectomie : choix du moment Vitrectomie précoce si : décollement de rétine endophtalmie CEIO souillé ou toxique

Extraction du CEIO Intérêt d’une extraction précoce diminution du risque d’endophtalmie diminution de la réaction cellulaire vitréenne et de son organisation à l’origine de DR tractionnel Intérêt d’une extraction différée conditions opératoires et de visibilité difficiles risque hémorragique important décollement postérieur du vitré spontané

Extraction de CEIO Segment antérieur abord par la plaie ou par contre-incision selon l’emplacement et l’accessibilité protection des espaces par injection de substance visco-élastique préhension et extraction à la pince

Extraction de CEIO Segment postérieur vitrectomie avec préhension à la pince Pb : par où sortir le CE ? Voie cornéenne Voie sclérale

Complications des plaies perforantes Complications précoces infection anomalies de pression intra-oculaire décollement de rétine : PVR, rétraction secondaire avec tractions sur la base du vitré et la rétine périphérique

Complications des plaies perforantes Complications retardées Cataracte : liée au traumatisme ou aux traitements entrepris Glaucome traumatique après plaie goniosynéchies sur athalamie synéchies postérieures avec séclusion pupillaire phakolyse bloc pupillaire par intumescence cristallinienne envahissement épithélial de l’angle glaucome cortisonique métalloses hyptonie oculaire et phtisie

Complications des plaies perforantes Ophthalmie sympathique uvéite auto-immune sévère atteignant en premier l’œil blessé dit sympathisant puis l’œil contro-latéral dit sympathysé (Ac dirigés contre Ag de la choroide) très rare ; surtout lorsque le corps ciliaire a été très impliqué dans la plaie de quelques semaines à plusieurs années après le traumatisme, traitement avant tout préventif : éviscération/énucléation de tout œil remanié en voie d’atrophie sans possibilité de récupération fonctionnelle et douloureux traitement curatif : atropine en collyre, corticothérapie locale et générale (+ agents cyctotoxiques ou antimétaboliques)

Pronostic Très variable +++ Facteurs de bon pronostic initiaux acuité visuelle absence de signe d’atteinte du nerf optique délai de prise en charge localisation antérieure de la plaie Lésions les plus péjoratives plaie cornéenne centrale impact maculaire hématome sous-maculaire impact sur le nerf optique

II- Corps étranger superficiel

La « poussière dans l’œil »

Corps étrangers superficiels

Corps étrangers superficiels Œil de plus en plus rouge de plus en plus douloureux Interroger (accident de travail, porteur de lentilles, VAT+++) Examiner anesthésie locale par collyre oxybuprocaïne identifier (loupe + éclairage) Préparer l’ablation aiguille à corps étranger Anxiolyse … (Faire) penser à un éventuel CEIO (Rx)

Corps étrangers superficiels Soins immédiats Collyre antibiotique préventif (tobramycine) pommade ophtalmique cicatrisante (Vitamine A) +++ 1 goutte de cycloplégique (tropicamide (Mydriaticum), Isopto-homatropine ou Atropine) pour diminuer les douleurs ciliaires pansement occlusif Soins ultérieurs collyre antiseptique (ou antibiotique) 4 fois par jour 1 semaine pansement occlusif à garder tant que persistent les douleurs +/- antalgiques Rappel VAT si besoin Faire contrôler la réépithélialisation cornéenne (test à la fluorescéine) à 48H

III- Contusions oculaires

Contusions : mécanisme lésionnel Déformation complexe du globe Compression -> racourcissement antéropostérieur et étirement équatorial Récupération par allongement antéropostérieur et diminution du diamètre équatorial Distension antéropostérieure Oscillations autour du point de départ

Contusions oculaires Fréquentes et le plus souvent bénignes, mais gravité souvent difficile à apprécier au stade initial : TOUJOURS SE MEFIER +++ car complications potentielles graves, souvent secondaires Vaisseaux->hémorragies (hyphéma, hémorragie dans le vitré) Iris et corps ciliaire (inflammation et glaucome ) Cristallin (subluxation, luxation, cataracte (souvent retardée)) Association possible avec un traumatisme orbitaire (penser à la fracture du plancher de l’orbite -> radiographie en incidence de Blondeau) Rétine (œdème contusif, décollement, rupture de membranes sous-jacentes)

Principales lésions contusives Segment antérieur Cornée : œdème, ulcération, rupture Descemet (-> rétraction), +/- rupture kératotomie Angle iridocornéen : récession, déchirure trabéculaire, cyclodialyse Uvée antérieure Iris : mydriase par sidération, rupture du sphincter, désinsertion de la racine -> iridodialyse, iridodonésis, déchirure stromale, décharge pigmentaire corps ciliaire : sidération, rupture vasculaire Hyphéma (85% CC, 15% iris) Cristallin : opacification , rupture zonulaire, luxation, subluxation

Hyphéma

Evacuer si pas d ’amélioration notable à 48H hyphéma = rupture vasculaire irienne Mettre au repos + collyre AINS (Indocollyre*x4/j) Dilater d’emblée (Atropine x2/j) pour garder iris et corps ciliaire stables et éviter la récidive hémorragique Résorption spontanée Evacuer si pas d ’amélioration notable à 48H

Contusions oculaires Glaucome traumatique Mécanismes précoces tardifs lésions de l ’angle iridocornéen facteurs de surpression oculaire : libération de prostaglandines, encombrement trabéculaire tardifs subluxation ou luxation cristallin vitré en chambre antérieure hyphéma massif prolongé après plaie goniosynéchies sur athalamie phakolyse bloc pupillaire par intumescence cristallinienne envahissement épithélial métalloses

Contusions oculaires Segment postérieur Maculopathie traumatique Œdème de Berlin Segment postérieur C’est souvent pire derrière et/ou plus tard ... Hématome sous -rétinien Décollement de rétine Toujours contrôle ophtalmologique dès que possible

Rupture scléro-choroidienne après trauma contusif (balle de tennis)

IV- Plaies des annexes

Plaies des annexes Type de plaie : Localisation TOUJOURS éliminer une plaie du globe associée Type de plaie : unique, multiple franche / irrégulière propre / souillée perte de substance Localisation Paupières (releveur de la paupière, bord libre) Voies lacrymales Décalage entre les méats Sac lacrymal Conjonctive +/- muscle

Plaies des annexes : prise en charge Délai : rapide mais pas urgent < 36H Anesthésie : AG : plaies complexes AL : plaies simples, limitées EXPLORATION ++++ (plaie du globe, muscle…) Traitement totalement reconstructeur Bords libres : affrontement parfait - ligne grise (risque kératite par frottement) canalicules/méats lacrymaux : intubation par sonde monoK ou biK (risque larmoiement secondaire) 4 à 6 mois Plaie par morsure : attendre 24H pour diminution de l’œdème Penser au statut anti-tétanique

V- Brûlures chimiques

Contrôle ophtalmologique dès que possible Brûlures chimiques Urgences extrêmes, où l’attitude au cours des premières minutes axée sur le lavage joue un rôle capital sur le pronostic Gravité base >> acide (coagulation protéique différente) Une seule attitude : Idéal : sérum physiologique > 1/4H Evaluer ensuite les dégats après instillation anesthésique (calme) et fluorescéine (évalue la profondeur des lésions) Collyre corticoide LAVER, LAVER, LAVER ! Contrôle ophtalmologique dès que possible

Le lavage oculaire Buts Moyens évacuer limiter projections souillées ou contaminantes limiter quantité et diffusion des projections chimiques Moyens Soluté de rincage oculaire (isotonique, pH) Après anesthésie de contact si possible Lavage abondant, prolongé, avec jet doux éviter le jet direct sur la cornée éverser les paupières l ’une après l ’autre récupération du liquide sur compresse +/- haricot

Prise en charge chirurgicale Greffe de membrane amniotique Tissu prélevé sur le placenta en post partum immédiat Effet « tampon » pour neutraliser le pH Prévient les symblépharons Utile si atteinte limbique

VI- Fractures de l’orbite

Fracture de l’orbite Le rebord orbitaire, épais et solide, ne se rompt que lors d’un traumatisme violent. Les parois fines qui le poursuivent en arrière peuvent se fracturer (surtout le plancher) par effet de cintrage lors d’un choc moins violent La situation de l’orbite explique l’intrication possible à son niveau de pathologies ORL, neuro-chirurgicales, maxillo-faciales et ophtalmologiques.

La plus fréquente : le plancher Fracture de l ’orbite Œdème et hématome orbito-palpébral souvent au premier plan (laisser « dégonfler » sous Sterdex* x2/j) Une seule vraie urgence OPH : la « fracture en trappe » : diplopie douloureuse dans le regard en haut (incarcération du corps musculaire du muscle droit inférieur) Réaliser toujours un bilan cranio-facial (au moins Rx Blondeau) : les dangers les plus importants sont ailleurs (base du crane) La plus fréquente : le plancher Un signe important : anesthésie ou hypoesthésie infra-orbitaire (joue + 2 incisives)

Conclusion Traumatismes oculaires = potentiellement graves Méconnaissance de lésions sévères ou dangereuses si examen non rigoureux Orienter vers un ophtalmologiste pour bilan et prise en charge