Principes d’anesthésie simples à connaître en milieu précaire Contexte Préparation à l’anesthésie Techniques anesthésiques D1 : Certificat « Médecine humanitaire » Mercredi 5 février 2014 Dr Christophe Denantes (Hopital Avicenne Bobigny)

II Préparation à l’ anesthésie III Choix d’une technique d’anesthésie ANESTHESIE I. Contexte Hygiène au bloc Infrastructures hospitalières Equipement bio-médical Approvisionnement en consommable Moyens humains II Préparation à l’ anesthésie Préparation de l’opéré Préparation du matériel d’anesthésie III Choix d’une technique d’anesthésie Anesthésie locale et loco-régionale Anesthésie générale à la la KETAMINE Rachianesthésie

REGLES pour l’anesthésie en milieu précaire Recourir au personnel local Médecins anesthésistes ou généralistes Techniciens ou infirmiers anesthésistes Connaître quelques techniques anesthésiques Il n’y a pas de petite anesthésie

Hygiène au bloc opératoire Infrastructures hospitalières I. CONTEXTE Hygiène au bloc opératoire Infrastructures hospitalières Electricité, Eau, Fluides médicaux Equipement bio-médical Matériel de surveillance, matériel de ventilation Approvisionnement en consommable Drogues anesthésiques & solutés perfusion, Seringues & aiguilles Moyens humains Médecins généralistes & spécialistes, Infirmiers & techniciens Organisation, Hygiène, stérilisation

Hygiène au bloc opératoire Tenue vestimentaire Equipe soignante en tenue de bloc: Pyjama: pantalon et chemise, Bonnet (cheveux recouverts), Chaussures (protection objets lourds ou tranchants), Masques Bijoux retirés ou recouverts (boucles d’oreilles), Patient après toilette en salle Vêtements enlevés: Casaque, bonnet, chaussons Enveloppé dans un drap propre

Tenue de bloc: Ce qu’il ne faut pas faire Au lieu d’un pyjama de bloc logisticiennes ont mis sur leur vêtements une casaque

Hygiène au bloc opératoire: Architecture d’un bloc 3 zones : Vestiaires personnel et accueil patient. Stockage matériel et instruments Salle d’opération avec lavabos pour lavage chirurgical des mains +/- double circuit « propre » et « sale » Ce qui pose problème: ventilation Ici: système de filtration de l’air avec pression positive Là-Bas: plus aléatoire (mouches et bombe insecticide) Contrôle de température et d’humidité,

Infrastructures Eau Coupures eau Lavage mains: Savon - solution Electricité Coupures de courant Groupe électrogène Lampes frontales Peu de prises courant Rallonges Eau Coupures eau Lavage mains: Savon - solution hydroalcoolique fluides médicaux Oxygène Centrale d’oxygène Obus Absence fréquente Protoxyde d’azote Air comprimé Vide mural

Coupure électricité

Approvisionnement en fluides médicaux

Equipement bio-médical Matériel de surveillance disponible: Oxymètre de pouls (SaO2), Tensiomètre manuel ou électronique automatique, Scope, Non disponible: Capnomètre (ETCO2) et analyseur de gaz (O2, N20, halogénés) Matériel de ventilation Insufflateur manuel: ballon type Ambu Respirateur avec circuit principal et accessoire Système d’aspiration: Aspirateur autonome électrique ou manuel

Matériel de surveillance et de ventilation

Matériel de surveillance

Oxymétre de pouls: Principe de fonctionnement (1) « saturation percutanée en oxygène (SpO2) » Source de lumière Photodétecteur

SpO2<90%PaO2<60 hypoxémie Oxymétre de pouls: Principe de fonctionnement (2) « saturation percutanée en oxygène (SpO2) » Les valeurs de SpO2 sont définies par la courbe de dissociation de l’Hb: entre 90 et 100 % de saturation, la PaO2 se situe à 60 mmHg ou plus –au-dessous de 90 %, la courbe devient plus pentue et de petites chutes de saturation correspondent à des chutes importantes de PaO2. Evaluation indirecte de la saturation artérielle en oxygène (SaO2) SpO2<90%PaO2<60 hypoxémie

Oxymétre de pouls: Mode d’emploi Utilisation en anesthésie Le dépistage précoce des hypoxémies (PaO2<60 mmHg) La surveillance de la fréquence cardiaque Le diagnostic des hypovolémies. Les variations d’amplitude de la courbe en fonction de la ventilation témoignent d’un défaut de remplissage Valeurs normales Entre 90 et 100% pour assurer PaO2>60 mmHg La limite inférieure de SpO2 doit plutôt se situer à 96%

Capnométrie: Principe de fonctionnement (1) Le capnométrie permet La mesure la concentration de CO2 dans les gaz respiratoires L’affichage pour chaque cycle ventilatoire: De la valeur inspiratoire du pic de fin d’expiration - pression télé-expiratoire en CO2 (PETCO2)- La visualisation continue sous forme de courbe (capnogramme) de la concentration de CO2 en fonction du temps au cours du cycle respiratoire..

Capnométrie: Mode d’emploi (1) Capnogramme normal, I: ligne de base inspiratoire II: augmentation du CO2 expiré: gaz provenant de l’espace mort et d’air alvéolaire III: plateau expiratoire: gaz provenant des alvéoles IV: lavage inspiratoire : gaz ne contenant pas de CO2 La valeur de CO2 en fin de plateau expiratoire correspond à la PETCO2

Capnogramme: Mode d’emploi (2) Le capnogramme permet mesure la concentration de CO2 dans les gaz respiratoires Valeur normale pression téléexpiratoire CO2 34 mmHg < PetCO2 < 40 mmHg Modifications du CO2 expiré en rapport avec le métabolisme, la circulation, la respiration, l’état de l’arbre aérien le fonctionnement du circuit respiratoire

Interprétation d’un capnogramme (2) pas d’expiration de CO2 20 Sonde endotrachéale dans l’œsophage

Embolie pulmonaire (gazeuse, cruorique, amniotique ou graisseuse) Chute exponentielle de la PETCO2 . Diminution perfusion pulmonaire +/- débit cardiaque Embolie pulmonaire (gazeuse, cruorique, amniotique ou graisseuse) Arrêt cardiaque, Hypotension sévère (hémorragie massive, chute du débit cardiaque)

Approvisionnement et Entretien Machine Anesthésie Ventilateur anesthésie Dispositifs de sécurité et de mesure Volume, Pression Débit, Fraction oxygène Entretien ou maintenance Maintenance technique obligatoire En absence maintenance: Dispositifs de sécurité et de mesure non fonctionnels

Approvisionnement et entretien consommables Drogues anesthésiques Seringues Tubulures Solutés de perfusion Fourni par hôpital A la charge du patient Egypte Afrique sub-saharienne Bengladesh

Personnel en charge de l’ anesthésie Techniciens et infirmiers spécialisés Médecins non spécialisés et spécialistes souvent pénurie moyens Mais organisation peut toujours être améliorée

Ce qui peut être amélioré Organisation Planning opératoire Check list matériel à préparer ou à vérifier avant intervention Rangement matériel Hygiène Lessiver salle et vider poubelles Désinfection main et port de gants Lavage des instruments et des mains dans même site Stérilisation Chaleur humide autoclaves Chaleur sèche Poupinel Stérilisation chimique bactéricides Indicateurs de passage

Planning opératoire Matériel utilisé pendant intervention

HYGIENE: Table d’anesthésie

STERILISATION Préparation-stockage matériel stérile Conditionnement des boites

STERILISATION Autoclave et stockage matériel stérile

II. Préparation à l’anesthésie Consultation d’anesthésie et/ou visite pré-opératoire Évaluer le risque anesthésique (classification ASA) Stade 1 (risque faible): Patient en bonne santé Stade 2 (risque faible): maladie dont le retentissement est modéré Stade 3 (risque certain): Maladie qui limite l’activité Stade 4 (risque majeur): maladie mettant la vie en danger Stade 5 (risque maximum): moribond Poser l'indication d'une technique anesthésique Préparation de l’opéré Préparation du matériel d’anesthésie

Consultation d’anesthésie (1) Interroger +/- interprète ATCDS chirurgicaux et médicaux // Allergies Prise de médicaments, de tabac, d’alcool, de stupéfiants Evaluation pertes liquidiennes: hémorragie, vomissements Examiner Etat général, age, poids et poids idéal théorique (PIT) PIT (kg) = Taille (cm) -100 chez l’HOMME PIT (kg) = Taille (cm) -110 chez la FEMME Coloration conjonctives, pouls et auscultation, PA Ouverture bouche, état dentaire et prothèses dentaires Abords veineux

Consultation d’anesthésie (3) Demander examens si besoin Groupe sanguin - recherche compatibilité ABO et Rhésus Dosage hémoglobine et temps coagulation Creatinine ou urée, glycémie Radio pulmonaire et ECG Examens selon contexte: frottis et GE, Test de falciformation,

Consultation d’anesthésie (3) Interroger, Examiner, Demander des examens si nécessaires 2 paravents en guise salle attente Une adolescente opérée d’une paralysie du plexus brachial avec sa famille

Préparation de l’opéré Mise en route d’un traitement si besoin HTA, diabète, deshydratation Antibiothérapie prophylactique ou curative Traitement prophylactique du paludisme Choix stratégie transfusionnelle Préparer le champ opératoire: Toilette et rasage Jeûne de 6 heures et évacuation vésicale Prémédication sur table Benzodiazépine: anxiolyse Atropine: diminution sécrétion salivaire et prévention bradycardie 34

Matériel à préparer pour une anesthésie Matériel de perfusion Plateau avec drogues dans seringues étiquetées Stéthoscope et tensiomètre, scope et oxymètre de pouls Aspirateur et sonde d’aspiration trachéale Matériel de ventilation Circuit anesthésie et ballon avec valve d’ambu et masque vérifié sur le malade» pour la ventilation manuelle Ventilateur ou extracteur d’oxygène ou obus d’oxygène avec détendeur Plateau d’intubation 35

III. Choix d’une technique anesthésie Anesthésie locale par infiltration Anesthésie Loco-régionale périphérique Anesthésie plexique: plexus brachial Anesthésie tronculaires: Membres, face 2. Anesthésie générale à la kétamine Alternative à l'anesthésie balancée associant: agents anesthésiques intraveineux ou volatils,analgésiques, myorelaxants. 3. Anesthésie médullaire Anesthésie : RA et APD 36

1. Anesthésie Locale par infiltration: Anesthésiques locaux Lidocaïne: Xylocaïne 0,5%, 1%, 2% +/- adrénaline 1/200 000 Mépivacaïne: Carbocaïne 1%, 2% Bupivacaïne: Marcaïne 0,25% et 0,5% Ropivacaïne: Naropéine 0,02%, 0,75% et 1%

Anesthésie par infiltration: Sécurité utilisation Produit Délai Durée Dose anesthésique d'action maximale Lidocaïne à 2 % 5 min 60 min 300 mg Bupivacaïne à 0,5 % 15 min 180min 150 mg

Anesthésie par infiltration: Sécurité utilisation Ne pas injecter en intra-vasculaire: Importance de l’aspiration avant l’injection Ne pas dépasser les doses maximales: L'adjonction d'adrénaline avec la Lidocaïne prolonge l'action de l'anesthésique, diminue risque toxicité en ralentissant résorption, diminue saignement per-opératoire Utilisation au niveau extrémité contre-indiquée

Infiltration locale en dermatologie Dessiner la zone d’intervention avant infiltration Infiltration déforme les tissus Infiltration avec une aiguille fine de la superficie vers la profondeur: Intra-dermique: aspect en peau orange Infiltration sous-cutanée: La ponction cutanée est douloureuse dans régions palmo-plantaires, nez, levres Lidocaïne 4mg/kg à 7 mg/kg (forme adrénalicée)

Infiltration locale en orthopédie Réduction fracture extrémité inférieure radius Désinfection peau Mobilisation douce pour localiser le foyer de fracture. Ponction aspiration qui ramène sang hématome  Injection AL dans l'hématome et autour de l'os cassé dont les extrémités sont baignées dans l'anesthésique local Injection 1 à 3 ml lidocaïne à 1%

2. Anesthésie Loco-Régionale périphérique: Principes Injection d’un anesthésique local, au voisinage d’un plexus nerveux d’un nerf périphérique Chirurgie et analgésie post opératoire Blocs du plexus brachial pour le membre supérieur, Blocs tronculaires pour les membres supérieurs et inférieurs Anesthésie locale digitale pour les doigts Evitent les risques d'une anesthésie générale

ALR périphérique: Considérations générales Etendue bloc dépend Niveau où anesthésique local est injecté Dose (volume x concentration) injecté La réussite du bloc dépend Positionnement de l’aiguille Immobilité de l’aiguille lors de l’injection Le délai d’installation et la durée d’action dépendent du choix de l’anesthésique local

Anesthésie Loco-Régionale périphérique: Techniques de repérage Repérage par recherche de paresthésie Repérage par neurostimulation pour les nerfs mixtes Repérage par échographie

2. ANESTHESIE GENERALE anesthésie balancée associe Agent Anesthésique : Perte conscience Agent Analgésiques Traitement douleur Agent myorelaxants Relâchement musculaire Anesthésie a retentissement cardio-respiratoire Perte de la ventilation spontanée Dépression cardio-circulatoire

La kétamine répond à ces 2 impératifs ANESTHESIE GENERALE Perte de conscience s’accompagne Obstruction des voies aériennes supérieures (VAS) Perte reflexe déglution: Régurgitation et inhalation de liquide gastrique Dépression ventilatoire (Fréquence et amplitude) Choix agent anesthésique permettant Préserver liberté et reflexes VAS Conserver une ventilation spontanée efficace La kétamine répond à ces 2 impératifs

1. Aspiration des secrétions Depression ventilatoire justifie assistance ventilatoire GESTES à CONNAITRE 1. Aspiration des secrétions Aspirateurs mécaniques à énergie humaine, à énergie pneumatique , à énergie électrique avec ou sans batterie. 2. Subluxation en avant du maxillaire inférieur Cette subluxation peut être maintenue d'une main, permettant de ventiler le patient au masque.

3. Mise en place canule de Guedel La longueur canule de Guedel: Distance entre la commissure des lèvres et l'angle du maxillaire inférieur Objectif: Prevenir obstruction de la glotte par la chute en arrière de la langue

Depression ventilatoire justifie assistance ventilatoire 4. Oxygénothérapie Air ambiant inspiré 21 % O2 En cas obstruction VAS ou d'hypo ventilation apport en O2 devient nécessaire. 5. Ventilation manuelle avec masque et ballon

Depression ventilatoire justifie assistance ventilatoire 6. Intubation orotrachéale. L'orifice glottique limité latéralement par les cordes vocales (Fig. 5.27). L'orifice glottique étant visualisé, la sonde d'intubation est introduite à travers cet orifice, sa concavité étant dirigée vers le haut (Fig. 5.28). GESTES à CONNAITRE GESTES à CONNAITRE

Anatomie glotte Visualisation passage transglottique Triangle à sommet antérieure. délimité par les cordes vocales et replis aryépiglottiques. 51

Anatomie Trachée: des cordes vocales à la carène Repères pour éviter l’Intubation sélective accidentelle Homme 23 cm Femme 21 cm La trachée. Longueur: 15 cm Diamètre: 2,5 cm 52

Action rapide et durée d'action courte Anesthésie générale à la KETAMINE Agent anesthésique le mieux adapté aux situations précaires: Action rapide et durée d'action courte Anesthésie caractérisée par un sommeil superficiel, une analgésie, une amnésie des manifestations psychiques indésirables au réveil Association benzodiazépine (midazolam/diazépam) pour diminuer l'incidence agitation réveil

Anesthésie générale: la KETAMINE: Mode d’action Sommeil superficiel Pas de dépression circulatoire Dépression respiratoire modérée et transitoire Maintien réflexes des voies aériennes supérieures Ne protège pas contre les inhalations en cas d'estomac plein. Action broncho-dilatatrice et Hypersalivation

Anesthésie générale: la KETAMINE Indications Anesthésie en situation précaire Anesthésie de courte durée en ventilation spontanée (<1h) , en absence d'oxygène, de matériel d'intubation. Si le patient n'est pas à jeun; Indication intubation Anesthésie du patient en état de choc hémorragique Anesthésie pour les pansements de brûlés Anesthésie et la sédation de l'enfant agité Induction anesthésique par voie intramusculaire. Anesthésie obstétricale

Anesthésie générale: la KETAMINE Contre-Indications Affections cardio-vasculaires: Hypertension artérielle et maladie coronarienne non contrôlée, Eclampsie Affections cérébrales: Hypertension intra-cranienne, AVC Maladie psychiatrique et alcoolisme.

Préparation à l'anesthésie La prémédication. Prévenir hypersécrétion et effets indésirables réveil La préparation de la salle d'opération. La préparation de l'opéré. Monitorage: Pression Artérielle (PA), scope et oxymètrie de pouls (+/- capnographe). Voie veineuse. Ambiance de travail calme (expliquer ce que l'on fait)

La feuille d’anesthésie Un dossier renseigné n’est jamais un handicap en cas d’incident ou d’accident, un dossier incomplet OUI M âgé de XX ans, opéré de Prémédication Antibio-prophylaxie Induction anesthésique par Curarisation Contrôle des voies aériennes Maintien de l’anesthésie par Extubation en fin d’anesthésie Décurarisation Transfusion Morbidité: hTA<70 PAS traitée par, bris denaire

59

Recommandations générales d’utilisation kétamine La prémédication. Prévenir l'hypersécrétion et les effets indésirables du réveil Association atropine-diazépam est habituelle Induction de l’anesthésie Voie intraveineuse. 2 à 2,5 mg/kg en 30 à 60 s (prévenir dépression respiratoire) Délai action 30 à 60 s Durée action 5 à 10 mn Voie intramusculaire 5 à 8 mg/kg Délai action 5 à 10 mn Durée action 10 à 20 mn

Recommandations générales d’utilisation kétamine Entretien de l’anesthésie Réinjection de bolus: 50 % de la dose d'induction (1 à 2 mg/kg) puis diminuer fréquence et dose (100 mg puis 70 et 50 mg) Perfusion (500 mg de kétalar dans 500 ml de G5% ou sérum9%) Réveil Agitation, hallucinations Prévention: réveil au calme et prémédication Analgésie 0,15 mg/kg IVL +/- perfusion continue 0,05 mg/kg/h (3 mg/h).

2. La rachianesthésie Technique simple et fiable en l'absence d'oxygène Indications Rappel anatomique Préparation à l'anesthésie Réalisation (1): Respect des règles d’aseptie Réalisation (2): Installation Réalisation (3): Ponction Mode emploi anesthésiques locaux et Morphiniques Incidents et accidents: prévention et prise en charge

La rachianesthésie Technique simple et fiable Ponction lombaire Administration anesthésique local (AL) dans LCR Section chimique moelle: bloc moteur, sensitif , sympathique Le niveau supérieur du bloc dépend technique d'injection niveau ponction, vitesse injection, position patient solution injectée (volume, gravité), patient (âge, taille, poids). Le bloc sympathique: vasodilatation et hypotension s'il est trop étendu retentissement cardiaque, respiratoire,

Rachianesthésie: Rappel anatomique Vertèbres et Ligaments vertébraux le ligament jaune, le ligament interépineux le ligament susépineux forment canal ostéoligamentaire du rachis contient Sac dural 3 méninges: Dure-mère Arachnoïde Pie-mère Rachianesthésie: Rappel anatomique

Rachianesthésie: Rappel anatomique Espace péridural entre ligament jaune et dure-mère, j Espace sus-arachnoïdien virtuel entre dure-mère et arachnoïde j Espace sous-arachnoïdien, entre l'arachnoïde et la pie-mère cul de sac au niveau de S2. contient j LCR et des structures nerveuses la moelle jusqu'à L2, puis la queue de cheval et le filum terminale d'où naissent les racines rachidiennes qui quittent le sac dural par les trous de conjugaison Rachianesthésie: Rappel anatomique

Rachianesthésie: Indications Chirurgie La chirurgie des membres inférieurs La chirurgie abdominale sous-ombilicale Exceptionnellement, la chirurgie abdominale sus-ombilicale, associée à une anesthésie générale légère. Terrain Ce sont les opérés présentant une contre-indication à l'anesthésie générale ou des facteurs de risques En pratique dans des conditions précaires, le bénéfice escompté du maintien de la vigilance et la plus grande sécurité pendant l'intervention et en postopératoire immédiat autorise à élargir l'indication à tous les patients

Rachianesthésie: Contre-Indications Les contre-indications absolues sont : l'hypovolémie non corrigée, les troubles de la coagulation, le sepsis au point de ponction, le refus du patient. Les contre-indications relatives sont : Déficit neurologique, terrain migraineux et maladies médullaires, un syndrome fébrile, les malformations rachidiennes, les antécédents de sciatique ou de lombalgie.

Rachianesthésie: Préparation à l'anesthésie Prémédication: atropine-diazépam (malaise vagal) Préparation du matériel une aiguille à rachianesthésie et - un introducteur, deux seringues de 5 ml et 10 ml, et deux aiguilles sous-cutanées un champ de table, des compresses, une cupule une paire de gants,un pansement occlusif.

Rachianesthésie: Préparation à l'anesthésie La préparation des drogues anesthésiques et de réanimation Anesthésique Local: Bupivacaïne 0,5 % hyperbare. Un adjuvant: morphine sans conservateur à la dose de 0,1 à 0,2 mg ou fentanyl - 10 à 50 μg Un anesthésique local (lidocaïne à 1 ou 2 %) pour l'anesthésie cutanée Les drogues - atropine, éphédrine ou adrénaline - et le matériel nécessaire pour une réanimation en urgence.

Rachianesthésie: Préparation à l'anesthésie La préparation de l'opéré Pouls et Pression artérielle initiale, Scope et oxymètre de pouls. Voie veineuse de bon calibre Remplissage par 500 à 1 000 ml de cristalloïdes (sérum physiologique ou ringer lactate).

Réalisation Rachianesthésie (1): règles d’aseptie un bonnet, un masque Lavage chirurgical des mains permet de piquer sans gant en cas de pénurie. Travailler dans une ambiance calme en expliquant les gestes que l'on fait et en gardant un contact verbal avec le patient.

Réalisation Rachianesthésie (2): règles d’aseptie Large désinfection de l'ensemble du dos de la pointe des omoplates à la raie des fesses. Nettoyer avec de l'eau et du savon. Appliquer désinfectant (alcool iodé ou bétadine), que l'on prend le temps de laisser sécher ou que l'on essuie avant ponction. Mettre en place champ stérile troué sur l'ensemble du dos, si on en dispose

Réalisation Rachianesthésie (3): Installation Installation du patient le « dos rond » avec un aide soit assis, les avant-bras fléchis en appui sur les cuisses, soit en décubitus latéral couché sur le côté à opérer, la tête et les genoux ramenés sur la poitrine.

Réalisation Rachianesthésie (4):Point de ponction Repéres cutanés: apophyses épineuses et une ligne horizontale passant entre les deux épines iliaques antéro-supérieures correspondant à l'épineuse de L4 ou à l'espace interépineux L4-L5 La ligne bi iliaque ou ligne de TUFFIER est un guide peu fiable pour identifier le niveau inter-vertébral et cette imprécision peut représenter plus de 50% des cas.

Réalisation Rachianesthésie (5): Matériel ponction Aiguilles fine 25 G pointe crayon ou à biseau court avec mandrin et introducteur

Réalisation Rachianesthésie (5): Technique Ponction Ponction médiane perpendiculaire à la peau    au niveau des espaces L2-L3, L3-L4 ou L4-L5 Sensation de perte de résistance  traduisant le franchissement de la dure-mère Vérifier l’écoulement du LCR Injection lente (1ml/5s) Anesthésique Local +/- Morphinique

Rachianesthésie: Et la bavette?

Risques de la rachianesthésie Risque d’échec de la ponction ou après ponction (durée, étendue) • Risque hémodynamique : • Risque neurologique (méningite, traumatisme nerveux, hématome compressif, neurotoxicité des agents injectés) • Risque lié brèche durale • Dysfonction vésicale

Risque hémodynamique Mécanisme Blocage sympathique et vasodilatation Hypotension artérielle proportionnelle extension céphalique du blocage sympathique. Prévention Limiter extension céphalique Réaliser une expansion volémique Administrer un vasoconstricteur

Choix expansion volémique Trois paramètres Effets du bloc sympathique, Volémie du patient avant la ponction, Pertes volémiques per et postopératoires. Choix d’un soluté de remplissage Cristalloïdes de première intention: NaCl 0,9% Colloïdes: Macro-molécules

Choix d’un vasoconstricteur L’éphédrine est le vasoconstricteur de référence La néosynéphrine L’adrénaline à dose titrée

Rachianesthésie: Mode emploi anesthésiques locaux Marcaïne 0,5% Lidocaïne 2% Membre inférieur 2 à 3 ml 3 à 4 ml Abdomen sous Ombilical 3 à 4 ml 4 à 5 ml Dépasser 15 mg de bupivacaïne hyperbare expose à des blocs très étendus et à des effets hémodynamiques parfois sévères.

Rachianesthésie: Incidents et accidents: prévention et prise en charge Complications Malaise vagal Traitement Ephédrine Atropine Prévention Décubitus latéral gauche Lors ponction A l’installation bloc Complications tardives Ephédrine Remplissage Atropine Ephédrine Remplissage Atropine Ventilation et sédation Hypotension Bradycardie Somnolence Confusion Nausées Vomissement Apnée Remplissage Niveau supérieur bas Atropine Rétention urinaires Céphalées Atteinte traumatique racine nerveuse Remplissage modéré Aiguille fine Respect technique Sonde urinaire Décibitus dorsal antalgique