Monitoring de la réponse au remplissage P Forget dPP Monitoring de la réponse au remplissage P Forget

PLAN Approche conceptuelle Intérêt des variables dynamiques Validation aux SI Conditions spécifiques rencontrées au QO

PLAN Validation au QO Particulièrement intéressante chez les coelio, Trend, greffe rein/foie Techniquement faisable Chez tous les patients CCO

Intérêt du monitoring de la réponse au remplissage Hypotension fréquente 40 à 72% de répondeurs au remplissage Effets secondaires (Swan, PVC) Mise en route d’agents inotropes

Réponse au remplissage

Variables dynamiques Paramètres hémodynamiques suivant le cycle respiratoire (dPP, VVE, SPV) Largement supérieures aux variables statiques (PVC, PAOP)

dPP

Rappel Pression Inspiratoire positive  du retour veineux  de la postcharge du VD  de la précharge du VG  de la postcharge du VG  des Pressions transmurales  SNA

Validation aux SI Paramètres hémodynamiques chez 40 patients Pré et Post remplissage Répondeurs si  IC >16% Michard et al, Am J Resp Crit C Med 2000.

dPP et IC

ROC curves

Kramer et al. Chest 2004

Suivi de la réponse

dPP et PEEP

Michard and Teboul. Chest 2002 12 études Variables statiques: PVC, PAOP, RVEDV, LVEDA Variables dynamiques: dPP, dDown, dPVC, dVpeak Conclusions: Les variables dynamiques doivent être utilisées préférentiellement pour prédire la réponse au remplissage

Yoshihisa et al. Anesth Analg 2004

Mesure VVE, PVC, IC, LVEDAI, VSIT, PAOP Rex et al. B J Anaesth 2004 14 patients Postop PAC Mesure VVE, PVC, IC, LVEDAI, VSIT, PAOP Conclusions: seul le VVE est prédictif de la réponse au remplissage

Reuter et al. Crit Care Med 2003. 15 patients postop PAC, FE<35% Mesure du VVE, PVC, PAOP, LVEDAI Conclusions: VVE prédictif de la réponse au remplissage avec FE<35% VVE strictement corrélé au dPP

Première publication en perop Haifang et al. Chin Med J 2002. Première publication en perop Corrélation entre SPV, dDown (art et plet) et PAWP Remplissage: 0.7 mL/kg/min 3 Mesures: 10, 20 mL/kg, < réveil Conclusions: variables dynamiques supérieures à la Swan en efficacité et en efficience

Berkenstadt et al. BJA 2005.

Conditions spécifiques rencontrées au QO Peropératoire Coelioscopie, ... Changements de position Biais ou diagnostic précoce?

Validation au QO Sur les Datex S3: Menu de la Swan Libeller ‘Art’ en ‘PAP’, adapter l’échelle PcAP Mesure  Geler/Régler Noter les valeurs

Libeller ‘Art’ en ‘PAP’

Adapter l’échelle

PcAP, Mesure  Geler/Régler

DeltaPP = PPmax – PPmin PPmax + PPmin 2 Noter les valeurs

Paramètres PPmax (Psmax - Pdmax) PPmin (Psmin - Pdmin) dPP Remplissage si >10%, cible 8-10% Limites: arythmies, VC<7 mL/kg

Implications cliniques Prévention et traitement de l’hypo et l’hypervolémie relative Probablement le paramètre le plus efficient dans la prédiction de la réponse au remplissage Alternative aux manœuvres coûteuses et invasives

Conclusions dPP Intérêt majeur des variables dynamiques (SRLF, 2004) Implications directes dans notre pratique Validation faisable et souhaitable au QO

Dans le futur... Validation du deltaPP vs PiCCO en coelioscopie Amélioration de l’outcome grâce au deltaPP Identification des biais et validation