Diabète et Néphrologie Dr. L.Weekers 16/02/2013

Plan de l’exposé Introduction Rappel physiologie Définition(s) de la Néphropathie diabétique Physiopathologie Histoire naturelle Prévention et traitement Conclusion

Evolution de l’incidence ajustée de l’Insuffisance Rénale Terminale par diagnostic étiologique & diabète dans la population générale aux USA Diabète HTA Glomérulonéphrite Maladies kystiques http://www.usrds.org/

Prévalence du diabète dans la population (%) Prévalence du diabète dans la population et Incidence de l’IRT sur ND en communauté française de Belgique. Prévalence du diabète dans la population (%) Incidence (pmh) de la prise en charge en dialyse Enquête INTERREG III

Plan de l’exposé Introduction Rappel physiologie Définition(s) de la Néphropathie diabétique Physiopathologie Histoire naturelle Prévention et traitement Conclusion

Rappel Physiologique Epuration sanguine : Régulation acide-base Petites et moyennes molécules (urée, créatinine, ß2-microglobuine, C-peptide,...) Ions : sodium, potassium, phosphore, acides fixes,... Régulation acide-base Régulation de la volémie et de l’osmolarité et de la pression artérielle Synthèse EPO, activation vitamine D

Microcirculation rénale et histologie glomérulaire

Membrane glomérulaire FIG. 9. Schematic drawing of the molecular equipment of the podocyte foot processes. Cas, p130Cas; Cat, catenins, CD, CD2-associated protein, Ez, ezrin, FAK, focal adhesion kinase, ILK, integrin-linked kinase; M, myosin; N, NHERF2; NSCC, nonselective cation channel; PC, podocalyxin; S, synaptopodin; TPV, talin, paxillin, vinculin; U, utrophin; z, ZO-1. See text for further explanations. [Modified from Endlich et al. (106).] Pavenstadt, H. et al. Physiol. Rev. 83: 253-307, 2003

Plan de l’exposé Introduction Rappels d’anatomie et de physiologie rénales Définition(s) de la Néphropathie diabétique Physiopathologie Histoire naturelle Prévention et traitement Conclusion

Définition La néphropathie diabétique est une complication chronique du diabète qui se caractérise par une albuminurie > 300 mg/24h et une détérioration progressive de la fonction rénale conduisant dans une majorité des cas à l’insuffisance rénale terminale ou au décès.

Forme nodulaire décrite par Kimmelstiel et Wilson Histologie Forme diffuse Forme nodulaire décrite par Kimmelstiel et Wilson

Examens complémentaires Biologie sanguine urinaire Epreuves fonctionnelles Imagerie echo doppler CT-Scan IRM + angio Néphrogramme isotopique Examen histologique (biopsie rénale) Recherche atteinte des autres organes cibles FO / Angio-fluo évaluation coronaire artériopathie périphérique Mesure ambulatoire de la PA/24 heures

Albuminurie: conditions qui invalident le dosage Infection urinaire Fièvre Hématurie Décompensation cardiaque HTA sévère Exercice physique intense <24 h Hyperglycémie sévère

Définition des valeurs normales d’albuminurie K-DIGO (1) Stade Echantillon Récolte minutée Urines de 24 heures A1 Pas de ND < 30 mg/g créat. urinaire < 20 g/min < 30 mg/24 heures A2 ND incipiens 30 à < 300 mg/g créat. urinaire 20 à < 200 g/min 30 à < 300 mg/24 heures A3 ND avérée >= 300 mg/g créat. urinaire >= 200 g/min >= 300 mg/24 heures (1) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1-150.

Mesure de la fonction rénale Filtration Glomérulaire (GFR/DFG) Mesurée par la clairance* d’un traceur (non lié aux protéines, filtré librement, non sécrété et non réabsorbé, non dégradé et facile à mesurer) * clairance d’une substance A = volume de sang débarrassé de A /unité de temps : UA (mg/l) x V (ml/min) / PA (mg/l) Traceur de référence : Créatinine => clairance de créatinine estime GFR/DFG

Estimation de la GFR/DFG par la créatinine Production créatinine dépend de la masse musculaire Relation hyperbolique Pcreat / GFR Mesure de la clairance urinaire de la créatinine (nécessite une récolte urines /24h) Formules : Cockroft-Gault (140-âge) x poids / (72 x Pcreat) x 0,85 si Fém MDRD simplifiée (sexe, âge, race ; réponse en ml/min/1,73m2) CKD-EPI 1,4 -> 1,8 mg/dl signifie eGFR 69-> 54 ml/mi (réduction de 22%) 2,4 -> 2,8 mg/dl signifie eGFR 41-> 35 ml/min (réduction de 14%)

Classification KDIGO(1) du niveau de fonction rénale Stade Description GFR (ml/min/1,73m2) G1 Pathologie rénale à GFR Nle ou accrue >=90 G2 Pathologie rénale avec GFR légèrement diminuée 60-89 G3a GFR modérément diminuée 45-59 G3b GFR modérément à sévèrement diminuée 30-44 G4 GFR sévèrement diminuée 15-29 G5 Insuffisance rénale terminale <15 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1-150.

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Voies physiopathologiques impliquées dans la ND Métabolique Stress Oxidatif Hémodynamique  pression intra-glomérulaire Glucose Hormones vasoactives (Ag II, endothélines, NO) Produits de glycation PKC b II Cytokines - Facteurs de croissance (TGFb, VEGF, IGFs,…)  perméabilité vasculaire  Matrice E-C Accumulation matrice extra-cellulaire Protéinurie

Sytème rénine-angiotensine Art. Afférente Art. Efférente AgII

Sytème rénine-angiotensine Art. Afférente Art. Efférente AgII

Evolutions comparées de la Néphropathie et de la Rétinopathie L’hyperglycémie est donc une condition nécessaire, mais pas suffisante au développement de la ND, alors qu’elle semble nécessaire et suffisante pour la rétinopathie après plusieurs années.

Cas « particulier » du Diabète de type 2 Sujet plus âgés (1) HTA (2) précède souvent le diabète => néphro-angiosclérose mixte hypertensive et diabétique Dyslipidémie (3) plus marquée et plus précoce (1) + (2) + (3) => macroangiopathie accompagne souvent la microangiopathie

Est-ce une néphropathie diabétique ou un diabète compliqué d’une insuffisance rénale ?

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Histoire naturelle de la Néphropathie Diabétique (D1) Normoalbuminurie G1A1 15 - 30% Microalbuminurie (ND Incipiens) G1A2 40 - 80% Macroalbuminurie (ND Avérée) G1A3 >90%  Créatinine G2->4 A3 >80% Dialyse G5A3 0 2 5 10 20 30 Années après le diagnostic du diabète

20 ans plus tard, notion de régression de la microalbuminurie Table 1. Nephropathy Status According to Two-Year Study Period. Perkins B et al. N Engl J Med 2003;348:2285-2293

Histoire naturelle de la Néphropathie Diabétique (D2) UKPDS 64, KI 2003

Rôle prédictif de la pression artérielle La perte du rythme nycthéméral de la pression artérielle précède le développement de la microalbuminurie chez les patients D1.

Phase de normoalbuminurie (G1A1)

La Néphropathie Incipiens (G1A2) Facteur de risque de progression vers une ND avérée : PA Equilibre glycémique Niveau albuminurie Lipides (triglycérides surtout) Tabac Sexe masculin Génotype DD de l’Angiotensine convertase (ACE)

Macroalbuminurie (G1A3) Stade irréversible Prévalence 20-30% dans D1 et 2-46 % dans D2 Vitesse de progression dépend des facteurs de risques suivant : Pression artérielle (élément majeur) Contrôle glycémique (HbA1c) Degré d’albuminurie de départ Réduction de l’albuminurie en réponse au traitement Appartenance à une minorité ethnique Tabac Risque de mortalité accrue

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Prévention Primaire (G1-2A1-2) Diabète de type 1 Traitement intensif pour maintenir HbA1c <7 voire <6,5% (DCCT/EDIC), notion de mémoire métabolique PA <130/80 mm Hg IEC si albuminurie A2 (> 30 mg/g ou équivalent) Diabète de type 2 Traitement intensif de la glycémie (UKPDS : HbA1c 7% mieux que 9%) Sartan (IEC) si albuminurie A2 (> 30 mg/g ou équivalent) Importance d’une prise en charge globale des FR

Prévention primaire Prévention secondaire Réduction de la progression de l’albuminurie dans l’Etude DCCT: importance du contrôle glycémique stricte (HbA1c 7 vs 9%) Prévention primaire Prévention secondaire - 34% RR Figure 3. Cumulative Incidence of Urinary Albumin Excretion >= 300 mg per 24 Hours (Dashed Line) and >= 40 mg per 24 Hours (Solid Line) in Patients with IDDM Receiving Intensive or Conventional Therapy. In the primary-prevention cohort (Panel A), intensive therapy reduced the adjusted mean risk of microalbuminuria by 34 percent Background Long-term microvascular and neurologic complications cause major morbidity and mortality in patients with insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM). We examined whether intensive treatment with the goal of maintaining blood glucose concentrations close to the normal range could decrease the frequency and severity of these complications. Methods A total of 1441 patients with IDDM -- 726 with no retinopathy at base line (the primary-prevention cohort) and 715 with mild retinopathy (the secondary-intervention cohort) were randomly assigned to intensive therapy administered either with an external insulin pump or by three or more daily insulin injections and guided by frequent blood glucose monitoring or to conventional therapy with one or two daily insulin injections. The patients were followed for a mean of 6.5 years, and the appearance and progression of retinopathy and other complications were assessed regularly Results In the primary-prevention cohort, intensive therapy reduced the adjusted mean risk for the development of retinopathy by 76 percent (95 percent confidence interval, 62 to 85 percent), as compared with conventional therapy. In the secondary-intervention cohort, intensive therapy slowed the progression of retinopathy by 54 percent (95 percent confidence interval, 39 to 66 percent) and reduced the development of proliferative or severe nonproliferative retinopathy by 47 percent (95 percent confidence interval, 14 to 67 percent). In the two cohorts combined, intensive therapy reduced the occurrence of microalbuminuria (urinary albumin excretion of ≥ 40 mg per 24 hours) by 39 percent (95 percent confidence interval, 21 to 52 percent), that of albuminuria (urinary albumin excretion of ≥ 300 mg per 24 hours) by 54 percent (95 percent confidence interval, 19 to 74 percent), and that of clinical neuropathy by 60 percent (95 percent confidence interval, 38 to 74 percent). The chief adverse event associated with intensive therapy was a two-to-threefold increase in severe hypoglycemia. Conclusions Intensive therapy effectively delays the onset and slows the progression of diabetic retinopathy, nephropathy, and neuropathy in patients with IDDM. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329:977-986

Réduction de la progression de l’albuminurie dans le diabète de type 2: importance de l’inhibition du système rénine-angiotensine avec un sartan Figure 2. Incidence of Progression to Diabetic Nephropathy during Treatment with 150 mg of Irbesartan Daily, 300 mg of Irbesartan Daily, or Placebo in Hypertensive Patients with Type 2 Diabetes and Persistent Microalbuminuria. The difference between the placebo group and the 150-mg group was not significant (P=0.08 by the log-rank test), but the difference between the placebo group and the 300-mg group was significant (P<0.001 by the log-rank test). Parving H et al. N Engl J Med 2001;345:870-878

Prévention secondaire (G>2A3) Diabète de type 1 (DCCT groupe prévention secondaire) Etude de Lewis sur le Captopril (IEC) Diabète de type 2 Contrôle intensif de la glycémie, mais pas trop (<6% peut-être dangereux : ACCORD) Rappel risque principal : décès > progression vers IRT PA <130/80 (voire <120/75 si protéinurie > 1g/l ??) Sartan (+IEC ?) Importance d’une intervention multiple

Cumulative Incidence of Events in Patients with Diabetic Nephropathy in the Captopril and Placebo Groups Doublement de la créatinine Figure 1. Cumulative Incidence of Events in Patients with Diabetic Nephropathy in the Captopril and Placebo Groups. Panel A shows the cumulative percentage of patients with the primary end point: a doubling of the base-line serum creatinine concentration to at least 2.0 mg per deciliter. Panel B shows the cumulative percentage of patients who died or required dialysis or renal transplantation. The numbers at the bottom of each panel are the numbers of patients in each group at risk for the event at base line and after each six-month period. Décès, dialyse ou transplantation Lewis E et al. N Engl J Med 1993;329:1456-1462

Etude RENAAL : importance du Sartan dans la prévention secondaire de la ND du D2 Figure 1. Kaplan-Meier Curves of the Percentage of Patients with the Primary Composite End Point (Panel A) and Its Individual Components, a Doubling of the Serum Creatinine Concentration (Panel B), End-Stage Renal Disease (Panel C), and the Combined End Point of End-Stage Renal Disease or Death (Panel D). The mean follow-up time was 3.4 years (42 months). Brenner B et al. N Engl J Med 2001;345:861-869 Kaplan-Meier Curves of the Percentage of Patients with the Primary Composite End Point (Panel A) and Its Individual Components, a Doubling of the Serum Creatinine Concentration (Panel B), End-Stage Renal Disease (Panel C), and the Combined End Point of End-Stage Renal Disease or Death (Panel D)P

Prévention secondaire dans la diabète de type 2 : sartan vs anti-calcique A. Doublement de la créatinine ou dialyse ou décès C. Dialyse D. Décès Figure 2. Cumulative Proportions of Patients with the Primary Composite End Point (Panel A) and Its Components, a Doubling of the Base-Line Serum Creatinine Concentration (Panel B), End-Stage Renal Disease (Panel C), and Death from Any Cause (Panel D). The date of onset of end-stage renal disease could not be determined for one patient in the placebo group and two patients in the amlodipine group. These three patients were excluded from the analyses shown in Panels A and C. B. Doublement de la créatinine Lewis E et al. N Engl J Med 2001;345:851-860

Quelle valeur cible pour l’HbA1C ? Risque accru de 22 % groupe Intensif

Optimisation du traitement de l’urémique chronique (G3b/4 A3) Corriger l’anémie (EPO, fer) Corriger les troubles du métabolisme phosphocalcique (hyperphosphatémie, hypocalcémie, hypovitaminose D) pour prévenir l’hyperparathyroïdie secondaire Corriger l’acidose Préparer la suppléance de la fonction rénale (hémodialyse, dialyse péritonéale, greffe)

Effet de l’IRC sur la pharmacocinétique des ADO Biguanides Metformine (Metformax® , Glucophage®) Danger : acidose lactique (fatale !?) Recommendations les plus larges (UK): Adapatation de la dose si eGFR <45 ml/min (G3b) Ne pas débuter si eGFR<45 ml/min (G3b) Stop si eGFR < 30 ml/min (G4) Attention aux conditions hypoxiques et à l’insuffisance hépatique Sulfamidés hypoglycémiants et glinides Inhibiteurs de la DDP-IV ou sécrétagogues Sitagliptine (Januvia ®); Vildagliptine (Galvus ®); Linaglipitine (Trajenta®), Saxagliptin (Onglyza ®) Elimination rénale sous forme inchangée via sécrétion tubulaire (compétiton possible avec autres médicaments) Utilisation déconseillée si IRC sévère, adaptation dose pour Januvia si IRC modérée- pas pour Galvus, ni Trajenta

Quand débuter la dialyse ? eGFR <= 10 (15) ml/min (en fonction des symptômes) ou HTA non-contrôlée + œdèmes Surcharge cardio-vasculaire (OAP) Hyperkaliémie Acidose

Techniques de suppléance de l’insuffisance rénale terminale Transplantation rénale Dialyse péritonéale Hémodialyse

Greffe combinée rein-pancréas

Risque relatif de mortalité en fonction du type de greffe de pancréas « Multivariate analyses showed that the overall mortality in all three categories was not increased after transplantation (for SPK recipients only, it was significantly decreased). In summary. the mortality for solitary pancreas transplant recipients is not higher than for wait-listed patients » Gruessner et al Am J Trans 4. 2018

Importance du timing de la greffe rein+pancréas Becker. B. N. et al. Arch Intern Med 2006;166:44-48. Copyright restrictions may apply.

Jeune homme né en 1971 diabétique depuis l’âge de 2 ans et ½ Cas n°1 Jeune homme né en 1971 diabétique depuis l’âge de 2 ans et ½ Motif de la consultation (1995) Adressé via ophtalmologue pour « diabète mal équilibré », âgé de 24 ans Actuellement en traitement laser pour rétinopathie sévère de l’œil droit

ATCD Héréditaires : ATCD personnels « Assuétudes » pas de diabète dans la famille Père asthmatique Mère BS 3 sœurs BS 2 frères BS 1 frère décédé (mort accidentelle) ATCD personnels Médicaux Diabète de type 1 Chirugicaux : Néant « Assuétudes » Tabagisme 1 pq cigarettes/jour Alcool : la semaine néant Le week-end : 10-15 bières + blanc-coca

Traitement Equilibre Monotard: 14 U matin ou à midi Actrapid: 14 U matin ou à midi Pas de PDJ le plus souvent Ne varie pas les sites d’injection Equilibre Polyurie-polydypsie Probable amaigrissement de 10 kg en 2 ans Malaises assez fréquents fin de matinée Plus de contrôle glycémique depuis 2 ans (suite à la perte de l’invalidité)

Examen clinique Taille 167 cm, poids 66,5 kg (IMC 23,8 kg/m²) Acné ++ Cardio-vasc: Pouls 104/min RE PA couché 170/100 SS 3/6 apex Pas d’OMI T.P. +/+ et pédieuses +/+ Pulmo : MV symétrique Pas de râle Abdo : Pas d’organomégalie Neuro : Achiléens abolis Ssb symétrique

Examens complémentaires Biologie Glycémie: 167mg/dl HbA1c : 10.94 % (4-6%) Ionogramme : Na+ 143 mmo/l K+ 3,4 mmol/l Urée 0.24 g/l Créatinine 8mg/l Bilan lipidique : Chol 232 mg/dl Triglycéride 250 mg/dl HDL 52 mg/dl LDL c 130 mg/dl Analyse d’urine RU : protéine +, pH 5, sang, nitrites, corps cétoniques: nég SU : nl Microalbuminurie : 3622 mg/l

Diabète de type 1 évoluant depuis 22 ans En résumé Diabète de type 1 évoluant depuis 22 ans Complications microvasculaires avancées Rétinopathie au stade prolifératif nécessitant un traitement laser Néphropathie diabétique avérée à fonction rénale conservée HTA sévère (probable) Contexte psycho-social difficile

Explorations complémentaires ? Attitude thérapeutique ? Pas d’autre examen demandé à ce stade Traitement : Demande de remboursement du contrôle glycémique Passage à deux injections d’insuline/j (Mixtard 30/70 24 U matin + 12 U soir) Suivi : A revoir dans 4 semaines

Evolution à court terme 4 semaines plus tard Moins asthénique, persistance polyurie + 2 kg Quelques hypoglycémies le soir PA 155/80 couché, 130/80 debout Protéinurie à 800 mg/l => ajout capoten 25 mg/j 6 mois plus tard 1 coma hypoglycémique (sortie) PA idem => augmentation du capoten à 50 mg/j

Passage de 1 à 2 injections insuline /J

Admission aux urgences Diarrhée depuis 3 jours et vomissements noirâtres depuis 24 heures Douleurs épigastriques N’a pas plus injecté d’insuline depuis 24 heures et n’a rien mangé Traitement habituel Mixtard 30/70 : 22 U matin ou à midi et 8 U soir Capoten stoppé (depuis plusieurs mois ?)

Examen clinique Poids 62 kg T° 36,5 °C, langue chargée Cardio-vasculaire PA 150/80 , pouls 96/min, SS 2/6, pas d’OMI Pulmonaire : sp Abominal Ssb épigastrique nette Pas de défense, ni de rebond Pas d’organomégalie

Examens complémentaires Biologie Sang complet Hb 11 g/dl, macrocytose et tendance hypochrome GB 19.000 /mm³ dont 89% de PNN Plaquettes nle à 332.000 /mm³ Coagulation : sp CRP : 9 mg/l (0-6) Orientation générale et iono. Na+ 125 mmol/L ; K+ 6mmol/l ; Cl- 68 mmol/l ; bicabonate 9 mmol/l Urée 1.98 g/l ; Créatinine 64.1 mg/l Glycémie 14.77 g/l Exploration hépatique et pancréatique : sp Gaz sanguins : pH 7.19 ; paO2 103 mm Hg ; pa CO2 27 mmHg AAB : sp

Acido-cétose diabétique En résumé Acido-cétose diabétique Acidose métabolique décompensée (trou anionique = 54 !) Insuffisance rénale aiguë Pas d’argument en faveur d’un ulcère perforé

Sondage urinaire et mise en place d’une voie centrale Traitement Sondage urinaire et mise en place d’une voie centrale Transfert en unité de SI pour surveillance Hydratation 1l LP/h pdt 3 h, puis 500 ml/h additionné de 1.5 mEq KCl pendant 6h, puis 100 ml/h pdt 24 heures Insulinothérapie IV à 10 U/h (50 U/50 ml à 10 ml/h) tant que glycémie >400 mg/dl + 6 bolus supplémentaires 10 U IVD

Evolution à court terme Salve de TV lors de la mise en place de la voie centrale (! Hyperkaliémie) 12 h d’insulinothérapie IV (200 U) pH 7,3 après 3h et 7,36 après 6h K+ normalisé après 3 heures de perfusion puis un peu bas => supplémentation Quitte les SI après 36 heures et quitte l’hôpital contre avis médical après 4 jours

Coma acido-cétosique

Passage de 1 à 2 injections insuline /J Coma acido-cétosique 4 injections

Passage au schéma basal-prandial Ancien traitement : Mixtard 30/70: 22 U + 8 U =30 U/J, mais insuffisant vu déséquilibre du diabète, dose quotidienne majorée à 0,6 U/kg soit 36 U/J Nouveau traitement 1/3 d’insuline lente au coucher : 12 U Insulatard 2/3 d’insuline rapide (24 U) réparties avant les 3 repas principaux : 40 % matin (10 U) , 30 % midi (7 U) et 30 % soir (7 U)

Ventilation du schéma de rapide Principes de base Insuline pour vivre (besoins de base en dessous des quels on ne peut pas descendre) Insuline pour manger (bolus pré-prandiaux nécessaires à l’absorption de la charge glucidique) Insuline pour soigner (correction des hyperglycémies) En pratique : < 50 : 4 3 3 (après le repas) 51-100 : 6 5 5 (en commençant à manger) 101-200 : 10 7 7 (15 ‘ avant repas) 201-300 : 12 9 9 >300 : 14 11 11

  Nuit PDJ Diner Souper Soirée 05.09.00 47 06.09.00 516 427 381 559 07.09.00 HI 85 152 08.09.00 308 339 110 09.09.00 43 70 49 222 10.09.00 116 71 37 263 91 11.09.00 208 109 33 350 12.09.00 255 153 121 46 13.09.00 157 164 52 78 14.09.00 135 88 175 68 15.09.00 45 201 16.09.00 245 17.09.00 349 53 128 227 126 18.09.00 163 84 73 247

Monitoring de pression artérielle de 24h (décembre 1999; sous capoten 50 mg/J et Lasix 40 mg/j) Jour PAS : 184 PAD : 108 Charge systolique (>140) : 100 % Charge diastolique (>90) : 98 % Nuit PAS : 165 PAD : 100 Charge systolique (>120) : 100 % Charge diastolique (>80) : 68 %

Majoration du traitement anti-hypertenseur Double but : Diminution de la pression artérielle en-dessous de 130/85 (voire de 120/75 si protéinurie >1g/l) Diminution de l’albuminurie le plus bas possible Inhibition du système rénine-angiotensine incontournable Importance d ’utiliser des associations synergiques (place des diurétiques)

Monitoring de pression artérielle de 24h Jour PAS : 149 PAD : 83 Charge systolique (>140) : 64 % Charge diastolique (>90) : 28 % Nuit PAS : 154 PAD : 85 Charge systolique (>120) : 100 % Charge diastolique (>80) : 79 %

Coma acido-cétosique

Coma acido-cétosique Greffe rein -pancréas début de la dialyse

Cas n°2 : Histoire Clinique Homme né en 1943 Diagnostic diabète de type 2, âge de 41 ans Pas d’atcd familiaux BMI 28,8 Glycémie à 300 mg/dl, HbA1c 10% Pas d’ICA, GADA C-peptide à 0,764 pmol/l

Histoire Clinique Essai de TTT par ADO bref Mixtard 30® 2x/j + metformine Equilibration rapidement ok (HbA1c = 7%)

Bilan des complications Neuropathie périphérique (EMG +) Neuropathie autonome (impuissance…) FO: hémorragie rétinienne à D, ttt par laser Pas d’autre FRCV (tabac, HTA, lipides)

Fonction rénale Durant les 10 premières années après diagnostic, valeurs de créat., GFR, clairance…..normales

Fonction rénale - evolution Consultation banale de suivi (10 ans): PA: 15/8 Hématurie microscopique Protéinurie > 800 mg/l Diagnostic de néphropathie diabétique – début de ttt par captopril 100 mg

Evolution fonction rénale IEC mais…. ↑ créatininémie et urémie Aggravation HTA ↑ protéinurie Persistance hématurie microscopique

Admission aux urgences AEG Vomissements Créat. 56 mg/l, urée 1,65 g/l TGO 155 et TGP à 178 Echo rénale, scan abdo, scinti rénale: reins de morphologie normale avec fonction très altérée

Problème diagnostique Etiologie insuff.rénale ? Diabète? Eléments + ? Eléments - ?

Diagnostic différentiel ? Atteinte voies urinaires: infection, obstruction, lithiases Néphropathie hypertensive Atteinte toxique IEC – origine hémodynamique Atteinte immunologique (lupus, cryoglobulinemie) Atteinte virus: HIV, hépatite C, hépatite B Polycystic kidney disease

Bilan ? Diagnostic ? Biopsie rénale: néphroangiosclérose diabétique modérée + glomérolonéphrite proliférative avec croissants fibreux dans 50% des glomérules Immunofluorescence: dépôts d’IgA, IgM, IgG et complément à prédominance mésangiale Bilan hépatique: sérologie + virus hépatite C Biopsie hépatique: hépatite chronique active compatible avec une origine virale C

Diagnostic = glomérulonéphrite sur hépatite C TTT Contrôle PA et diabète optimal Hémodialyse transitoire IFN-alpha