LE SYNDROME D’ALTERATION DE L’ETAT GENERAL Enseignement de Sémiologie Mercredi 19 septembre 2018 Professeur Patrick Jégo Service de Médecine Interne et d’Immunologie Clinique

AEG

Asthénie Amaigrissement SYNDROME D’ALTERATION DE L’ETAT GENERAL Anorexie Asthénie Amaigrissement

Peu sensible et peu spécifique SYNDROME D’ALTERATION DE L’ETAT GENERAL Peu sensible et peu spécifique Point d’appel de nombreuses pathologies Organiques : infection, inflammation, tumeur, … Psychogène : syndrome dépressif, …. Echelles de cotation

Echelles de cotation de l’état général Echelle de KARNOFSKY Echelle de l’OMS -> intérêt pronostique -> intérêt stratégique -> intérêt dans le suivi

ECHELLE DE KARNOFSKY

ECHELLE OMS (performans status)

ANOREXIE Perte ou diminution de l’appétit Début brutal ou progressif Anorexie élective ou globale Avec ou sans amaigrissement Ne pas confondre avec une dysphagie Ne pas confondre avec une dysgueusie

ASTHENIE Absence de force Fatigue : phénomène physiologique activité excessive cédant au repos Asthénie : sensation subjective d’incapacité peu ou pas améliorée par le repos Symptôme fonctionnel par excellence

ASTHENIE 10 à 15 % des hommes, 20 % des femmes 1 à 3 % des consultations : asthénie isolée

ASTHENIE : six étapes 1 – Eliminer ce qui n’est pas une asthénie (plainte prétexte) 2 – Distinguer fatigue, fatigabilité, asthénie : non réversibilité au repos moindre résistance à l’effort aggravation par le repos 3 – Analyser l’asthénie : type : physique, psychique, sexuelle ou globale horaire : matinale ou vespérale troubles du sommeil (+++) mode évolutif

ASTHENIE : six étapes 4 – Rechercher les signes associés : fièvre, arthralgies, contexte, … 5 – Faire un examen complet 6 – Demander, si besoin, des examens complémentaires ciblés

ETIOLOGIES DES ASTHENIES Etiologies somatiques des asthénies isolées sont nombreuses Asthénies réactionnelles Troubles de l’adaptation à des situations de contrainte Hypersomnie non reposante Diverses plaintes somatiques Syndrome de répétition Epuisement professionnel, investissement névrotique Asthénies psychogènes

Investigations ciblées Asthénie Sd dépressif organique non Sd Fatigue Chronique oui Investigations ciblées

ASTHENIE : Organique ou Psychogène ? Présente dès le matin au réveil Traîne toute la journée Mieux le soir Ne se couche pas avant … Sommeil non récupérateur Très ancienne et variable dans le temps

Asthénie matinale = psychogène Attention aux pièges Asthénie matinale = psychogène Syndrome des apnées du sommeil Surpoids, ronflements, pauses, céphalées matinales, somnolence diurne Enregistrement du sommeil Endocrinopathies ou maladies métaboliques Thyroïde, surrénales, hypophyse, gonades, diabète, hémochromatose, … Sommeil insuffisant

Asthénie non organique : Chronique : depuis des semaines, des mois, des années Variable : des jours avec, des jours sans Le repos n’est pas récupérateur

Existe-t-il des arguments en faveur d’un syndrome dépressif ? Avez-vous des projets ? Ce qui vous intéressait avant, vous intéresse-t-il toujours ?

Troubles de la mémoire Difficultés de concentration Moindre performance sur le plan intellectuel

LE SYNDROME DE FATIGUE CHRONIQUE Critères majeurs : Fatigue chronique évoluant depuis au-moins 6 mois Réduction de plus de 50 % des activités Après exclusion des autres causes d’asthénie. Critères mineurs : Troubles de la mémorisation ou de concentration Pharyngite Adénopathies non indurées cervicales ou axillaires Myalgies et polyarthralgies Céphalées Sommeil non récupérateur Malaise pendant plus de 24 heures après un effort

Articulaires et musculaires Majorées par le repos et le sommeil DOULEURS ARTICULAIRES : MECANIQUE OU INFLAMMATOIRE ? Articulaires et musculaires Majorées par le repos et le sommeil Calmées par l’activité (qui fait du bien) Les efforts sont possibles mais le patient les paye Pas de signe inflammatoire localement Douleurs erratiques Rachis et articulations périphériques Inefficacité des traitements Efficacité de la chaleur, de l’eau chaude, de la kiné, …

DEUX ECUEILS A EVITER Très nombreuses consultations spécialisées Retard diagnostic en cas de pathologie organique associée Cancer : un patient sur cinq âge moyen

Reprendre le problème en cas de faits nouveaux C’est beaucoup plus facile de faire le diagnostic d’une pathologie organique que de porter le diagnostic d’une pathologie fonctionnelle Revoir le patient Reprendre le problème en cas de faits nouveaux Beaucoup d’explications

Hémogramme anémie CRP, fibrinogène syndrome inflammatoire Glycémie, calcémie diabète, hypercalcémie Ionogramme sanguin Créatininémie insuffisance rénale Transaminases Hépatites … virales CPK TSH Ferritinémie Hémochromatose génétique

Cortisol, testostérone Anticorps anti-nucléaires et Facteurs rhumatoïdes 13 % de la population a des AAN positifs Scintigraphie osseuse « Intéressant quand négative » Epreuve d’effort Déconditionnement EMG-VCN Biopsie musculaire Rarement demandés

Un terrain particulier Un souci persistant, qui mine Un facteur déclenchant « banal » Mauvaise réponse à un vrai problème

Le corps physique est en état de marche L’asthénie et les douleurs sont réelles (ce n’est pas une dépression) Elles ne traduisent pas une atteinte du corps physique Mais elles sont l’expression, par le corps, d‘une saturation psychologique Le traitement : accepter ce discours aide physique associée à une aide psychologique => relaxation, savoir être égoïste, … => soutien psychologique.

AMAIGRISSEMENT Perte de poids supérieure à 5 % du poids habituel C’est une donnée objective : LE PATIENT DOIT ETRE PESE P (kg) IMC : --------- T2 (m) Poids habituel Taille Normale : 20 à 25

AMAIGRISSEMENT Cinétique de la perte de poids : « j’ai perdu 15 kg en un an » Problème à cette période Problème persistant

Amaigrissement Déséquilibre entre les apports et les dépenses énergétiques Diminution des apports Malabsorption Hypercatabolisme Pertes excessives Affection évolutive ou trouble du comportement alimentaire

1ère étape : s’assurer de la réalité de l’amaigrissement La perte de poids ne permet pas d’évaluer l’état nutritionnel Perte de poids Pannicule adipeux Masses musculaires Phanères Poids, taille, IMC, ECT, PB, PMB ( PMB = PB – (ECT x p) ) Albuminémie, pré-albuminémie, rétinol-binding protéine, PINI

Enquête alimentaire +++ 2ème étape : rechercher une étiologie L’interrogatoire : Cinétique de la perte de poids Signes associés (souvent minimisés, méconnus par le patient) Evaluation socio-familiale et professionnelle Enquête alimentaire +++

2ème étape : rechercher une étiologie L’enquête alimentaire : Initiée par le médecin, complétée par une diététicienne Bilan quantitatif et qualitatif Lien entre perte de poids et réduction des apports ? Réduction des apports : anorexie, dysphagie, angor mésentérique, … problèmes financiers, troubles mentaux, … Augmentation des apports : diabète, hyperthyroïdie, néoplasie, parasitose, …

L’examen clinique : COMPLET 2ème étape : rechercher une étiologie L’examen clinique : COMPLET Les examens complémentaires : CIBLES

Diminués Normaux ou augmentés Amaigrissement authentifié Point d’appel Apports alimentaires Diminués Normaux ou augmentés Contexte socio-économique Causes psychologiques Causes organiques : Infection (VIH, tuberculose) Néoplasies … Diabète Hyperthyroïdie Malabsorption Néoplasie Parasitoses Bilan ciblé

La maigreur constitutionnelle : Poids stable Ingesta normaux Examen clinique normal Contexte familial => Rassurer le patient

L’altération de l’état général peut être fébrile