Existe-t-il une recette gagnante dans le traitement du diabète? Par Isabelle Matte Bédard Résidente 1 C-UMF du Sud de Lanaudière Présenté le 1er juin 2018

Conflits d’intérêt Aucun

Introduction Diabète de type 2 Traitement Les diètes, quoi suggérer? Maladie chronique très prévalente en Amérique du Nord «Pain quotidien» des médecins de première ligne Traitement Beaucoup de nouveaux traitements pharmacologiques... Habitudes de vie Les diètes, quoi suggérer? Faible en gras, faible en sel, faible en hydrate de carbone... Diète méditérannéenne Rx: possibles effets sec (hypo et gain de poids) dans les lignes directrices, on met souvent l'accent sur la diète et act phys, mais que tu trouverais intéressant de savoir quoi dire au patient Diète méditérannéenne: Effets bénéfiques sur les FR cardiovasculaires +++, mais est-ce un tx pour le diabète?

La diète cétogène Utilisée pour l’épilepsie réfractaire chez les enfants Mimer un état de jeûne Utilisation des cétones comme source d’énergie plutôt que les hydrates de carbone Plusieurs variantes existent Composition de la diète reste semblable Depuis quelques années, une nouvelle tendance

Ma question PICO Est-ce qu’une diète très faible en hydrates de carbone est plus efficace que d’autres diètes sur le contrôle du diabète chez les adultes ayant un diabète de type 2? Adultes diabétiques de type 2 P Diète très faible en hydrates de carbone I Diète à contenu normal ou élevé en hydrates de carbone C Contrôle du diabète O

Méthodologie Recherches dans PubMed, MEDLINE et OVID Critères d’inclusion: ECR et méta-analyses Articles publiés depuis 5 dernières années Population : adultes, diabète type 2 Compare l’efficacité d’une diète cétogène ou faible en hydrates de carbone à celle d’autres diètes sur le contrôle du diabète Critères d’exclusion: Langues autres que français et anglais Études animales Premier sreening: beaucoup d’articles, donc 5 dernières années (phénomène relativement nouveau) Dernière méta-analyse juillet 2017, articles de 2008-2014

Méthodologie

Article #1 ECR publié en 2016 dans le Journal Nutrition & Diabetes Méthode: 89 adultes diabétiques obèses randomisés Gr. traité (45): Diète très faible en hydrates de carbone (<50g/jour) Gr. contrôle (44): Diète hypocalorique Issue primaire: Évaluer la sécurité et la tolérance à court-terme de la diète cétogène chez les sujets ayant un diabète de type 2 Issues secondaires: Perte de poids Paramètres métaboliques ( GAJ, HbA1c, Insuline, HOMA-IR et bilan lipidique) Pronoka (source de financement de l’étude) = compagnie pharmaceutique qui est à l’origine de la DiaproKal Method

Résultats GAJ groupe controle, pvalue non significative?

Discussion Biais possibles Validité externe Étude faite non à l’aveugle (diète) Source de financement de l’étude Validité externe Suivi court (4 mois) Patients motivés et encadrés +++ Patients avec diabète de longue date, très mal contrôlé ou traités à l’insuline exclus

Article #2 ECR publié en février 2017 dans le Journal of Medical Internet Research Étude pilote de faisabilité Méthode: 25 adultes diabétiques en surpoids ou obèses randomisés: Gr. traité (12): Diète très faible en hydrates de carbone (20-50g/jour) Gr. contrôle (13): Diète Create Your Plate (HC <50% calories totales) Issue primaire: HbA1c Issues secondaires: Perte de poids Lipides Questionnaires psychologiques Le but de cette étude était de déterminer si une intervention en ligne basée sur une diète cétogène très faible en hydrates de carbone ou sur une diète suivant les recommandations de l’«American Diabetes Association» allait améliorer le contrôle glycémique et d’autres aspects de la santé des patients ayant un surpoids et ayant une diabète de type 2.

Résultats différence statistiquement significative pour la baisse de l’HBA1c, le poids et les TG (à 32 semaines)

Discussion Biais possibles Validité externe Étude faite non à l’aveugle Pertes au suivi inégales: Biais de sélection? Stratégies d’adhérence comportementales : Facteur de confusion? Validité externe Très petite étude (25 patients) Patients motivés, mais pas de suivi intensif avec professionnels Peu de limitation par rapport à l’âge et à l’IMC, mais diabète type 2 léger (traité par metformin, HbA1c moyen 7% et <9%)

Article #3 ECR publié en juillet 2015 dans The American Journal of Clinical Nutrition Méthode: 115 adultes diabétiques en surpoids ou obèses randomisés Gr. traité (58): Diète très faible en hydrates de carbone (<50g/jour) Gr. contrôle (57): Diète hypocalorique et faible en gras Issue primaire: HbA1c Issues secondaires: Poids Contrôle glycémique: GAJ, Variabilité glycémie sur 48h, rx pour le diabète FR cardiovasculaires: TA, Lipides Australie L’objectif était de comparer l’effet d’une diète très faible en hydrates de carbone, faible en gras saturés et élevée en gras insaturés avec l’effet d’une diète élevée en hydrate de carbone et faible en gras sur le contrôle glycémique et les facteurs de risque cardiovasculaires 2 diètes hypocaloriques = isocaloriques Exercices supervisés

Résultats

Discussion Validité interne Validité externe Étude faite à simple aveugle Randomisation efficace, pertes au suivi semblables Pas de facteur de confusion Résultat HDL avec IC qui comprend la valeur nulle... Validité externe Suivi 1 an Suivi intensif avec professionnels et période d’exercices supervisés dans les 2 groupes Patients avec diabète mal contrôlé (HbA1c > 11%) exclus Explications résultats/IC à venir....

Article #4 ECR publié en novembre 2017 dans le journal Diabetes Obesity and Metabolism Résultats après 2 ans de suivi Méthode: Idem à article #3 Issue primaire: Idem #3 Issues secondaires: Idem à article #3

Résultats

Résultats

Discussion Après 2 ans de suivi: Pas de différence significative pour l’HbA1c, pour le poids et pour la TA Différence (statistiquement?) significative pour certains indices de variabilité glycémique (CONGA-1et CONGA-4), pour les rx et pour les HDL/ TG. Pertes au suivi semblables dans les 2 groupes Selon les auteurs, résultats cliniquement significatifs... Test statistique utilisé: Chi-carré  habituellement pas intervalle de conficance utilisés Aucune mention des auteurs par rapport aux IC non statistiquement significatif.... Donc, on peut voir qu’il y a une tendance, mais je reste perplexe quant aux résultats - baisse de la médication = diminution E.S. potentiels (hypoglycémies et prise de poids) et impact indirect sur les couts associés au système de santé. - réduction de la variabilité glycémique diurne = facteur de risque indépendant pour les complications associées au diabète, alors une diminution de cette variabilité représenterait un bénéfice supplémentaire pour les patients. - changements au niveau du profil lipidique sont similaires à ceux observés avec la diète méditerranéenne qui a été prouvée très efficace dans la réduction des risques cardiovasculaires

Article #5 Méta-analyse chinoise publiée en juillet 2017 dans le journal Diabetes Research and Clinical Practice Méthode: Recherche ECR publiés avant janvier 2017 dans différents moteurs de recherche Population: Adultes diabétiques de type 2 Intervention: Diète faible en hydrates de carbone (<130g/jour) Contrôle: Diète normale ou élevée en hydrates de carbone Issues principales: Poids, HbA1c, GAJ, lipides 9 articles retenus Chine diète faible en hydrates de carbone (<130g d’hydrate de carbone par jour ou <26% de leur apport énergétique devait provenir des hydrates de carbone) Bases de données MEDLINE, EMBASE et Cochrane library database

ECR retenus les articles étudiés dans la méta-analyse ont été publiés entre 2008 et 2014, proviennent de différents pays développés, Nb de participants variant entre 24 et 144 et un suivi variant entre 3 et 24 mois. 9 articles choisis avaient des données par rapport à l’hémoglobine glyquée et aux tryglycérides, 8 d’entre eux avaient des données par rapport à la perte de poids et sur les HDL, 5 d’entre eux avaient des données sur le glucose à jeun et 6 d’entre eux avaient des données sur le cholestérol total. Quality score: Échelle de Jaddad

Résultats Poids: -0,94 (-1,92, 0,05) P=0.06 Pas de différence pour le poids Différence avec sous-groupe court-terme (<12 mois) , mais hétérogénéité modérée Poids: -0,94 (-1,92, 0,05) P=0.06

Résultats GAJ: -0,05 (-0,58, 0,47) p=0,84 HbA1c: -0,44 (-0,61, -0,26) P=0,00

Discussion Pas de différence statistiquement significative pour le poids ni le GAJ. Différence statistiquement significative pour l’HbA1c, TG et HDL Méta-analyse de bonne qualité Taille de l’échantillon: 734 participants Pas d’hétérogénéité entre les études (Pvalue >0,1 et I2 <50%) Pas de biais de publication (Funnel plot visuel négatif et test egger p>0,1)

<50g hydrates de carbone 20-50g hydrates de carbone ECR #1 Goday ECR #2 Saslow ECR#3 et #4 Tay Méta-analyse Population Adultes Diabète type 2 Obèses Surpoids ou obèses Diabète de type 2 Intervention DiaproKal Method <50g hydrates de carbone 20-50g hydrates de carbone Vidéos motivationnels Exercices supervisés Diète faible en hydrates de carbone (<130g/jour) Contrôle Diète hypocalorique Create Your Plate Diète normale ou élevée en hydrates de carbone  HbA1c P= <0,0001 * -0,5 (-0,8, -0,2) P= 0,02 #3: 0,1 (-0,3, 0,5) P=0,65 #4: P=0,52 -0,44 (-0,61, -0,26) P=0,00 Autres issues Diète sécuritaire et bien tolérée  Poids Faisabilité d’un programme en ligne  TG  HDL et  TG  Rx pour le diabète Indices de variabilité glycémique Qualité Moyenne Bonne Populations semblables diètes semblables (<50g/jour) * Pas de différence calculée 1) Biais possible = source de financement, pas de différence calculée, juste comparé 2) Intervention différente, plus de rétention groupe intervention, traité metformin seulement 3) Résultats cliniquement significatif (HbA1c et poids) pour les 2 diètes, qq avantages pour diète cétogène 4) résultats maintenus à 2 ans, mais problème d’IC....

Conclusion Forces de ce projet: Faiblesses de ce projet Sujet d’actualité Études récentes ECR: Intervention (diète) semblable et assez bien détaillées Méta-analyse de bonne qualité Faiblesses de ce projet ECR: Résultats variables et +/- concluants Diètes contrôles de composition différente Encore peu de littérature sur le sujet

Conclusion Est-ce que ses résultats vont changer ma pratique? Diète semble sécuritaire et bien tolérée Encadrement important  multidisciplinaire si possible! Importance de cibler les bons candidats D’autres études à venir sur le sujet... Diète cétogène ou très faible en hydrates de carbone = concept nouveau dans le traitement du diabète Spontanéement, je n’offrirai pas à pt Si pt veut essayer ok... Résultats cliniquement significatif: perte de poids et HbA1c Avantages supplémentaires potentiels sur certains paramètres de contrôle glycémique et facteurs de risque cardiovasculaires Risques possibles de déficience nutritive, hypokaliémie, hypovolémie, lithiase urinaire, goutte, IRA

Références Diabetes Canada [En ligne].  Canadian Diabetes Association. 2018.  Types of diabetes . Disponible: https://www.diabetes.ca/about-diabetes/types-of-diabetes Diabète Quebec [En ligne].  Diabète Québec. 2018.  Mythes et statistiques. Disponible: https://www.diabete.qc.ca/fr/comprendre-le-diabete/tout-sur-le-diabete/mythes-et-statistiques Diabète Quebec [En ligne].  Diabète Québec. 2018.  Diète méditérranéenne. Disponible: https://www.diabete.qc.ca/fr/vivre-avec-le-diabete/alimentation/trucs-et-conseils/la-diete-mediterraneenne John Watson. Ketogenic Diet: Which Patients Benefit? Medscape [En ligne]. Disponible: https://www.medscape.com/viewarticle/894041_1 Goday A, Bellido D, Sajoux I, Crujeiras AB, Burguera B, Garcia-Luna PP, et al. Short-term safety, tolerability and efficacy of a very low-calorie-ketogenic diet interventional weight loss program versus hypocaloric diet in patients with type 2 diabetes mellitus. Nutr Diabetes. 2016;6(9):e230. Saslow LR, Mason AE, Kim S, Goldman V, Ploutz-Snyder R, Bayandorian H, et al. An Online Intervention Comparing a Very Low-Carbohydrate Ketogenic Diet and Lifestyle Recommendations Versus a Plate Method Diet in Overweight Individuals With Type 2 Diabetes: A Randomized Controlled Trial. J Med Internet Res. 2017;19(2):e36. Tay J, Luscombe-Marsh ND, Thompson CH, Noakes M, Buckley JD, Wittert GA, et al. Comparison of low- and high- carbohydrate diets for type 2 diabetes management: a randomized trial. Am J Clin Nutr. 2015;102(4):780-90. Tay J, Thompson CH, Luscombe-Marsh ND, Wycherley TP, Noakes M, Buckley JD, et al. Effects of an energy- restricted low-carbohydrate, high unsaturated fat/low saturated fat diet versus a high-carbohydrate, low-fat diet in type 2 diabetes: A 2-year randomized clinical trial. Diabetes Obes Metab. 2018;20(4):858-71. Meng Y, Bai H, Wang S, Li Z, Wang Q, Chen L. Efficacy of low carbohydrate diet for type 2 diabetes mellitus management: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Res Clin Pract. 2017;131:124-31.

Remerciements Merci au C-UMF du Sud de Lanaudière et tout particulièrement à Dre Valérie Charbonneau (superviseure) Dr Hugues De Lachevrotière Dr Daniel Cousineau