TPG Méningite Promotion septembre 2012-2015

Présentation du cas M P, 40 ans, enseignant , marié, 1 enfant Méningite à pneumocoque avec septicémie Signes cliniques: raideur de la nuque, température à 39°C,TA:150/80mmHg, Pouls 110, céphalées violentes, nausées importantes Encombrement bronchique, sinusite depuis 10 jours Photophobie, trouble de la conscience , agitation

ATCD: HTA, asthme allergique, œdème de Quick, sinusite dps 10 jours Examens à son entrée: Ponction Lombaire, NFS, 3 Hémocultures ( présence pneumocoque), ECBU ( négatif) TTT: Ceftriaxone ( ATB) , Amoxicilline (ATB), Proparacétamol , Vogalène, Chlorure de Sodium 1L500/24H; Fraxiparine , Hydratation abondante  Isolement Septique Surveillance ttes les 2 H: Pouls, TA, température, Score de glasgow, fréquence respiratoire Repos strict au lit Chlorure de Sodium 1L500 /24H

Transmissions du jour: M P vomit sans arrêt Très algique, gémit bcp Ne supporte ni le bruit, ni la lumière Supporte difficilement les mesures de l’isolement surtt vis-à-vis de son épouse et de son fils Sa conscience est stable

Question 1: Compréhension de la pathologie Signes cliniques: Syndrome méningé: Raideur de la nuque Céphalées violentes Troubles de la conscience Agitation Photophobie Nausées

Syndrome Infectieux: Température à 39°C Pouls: 110 battements/minute

Signes biologiques Bilan sanguin: Hémocultures: Ponction lombaire: Hyperleucocytose avec augmentation des poly neutro en faveur processus infectieux Hémocultures: Positives révélant la présence d’un pneumocoque Ponction lombaire: Aspect du LCR, trouble Chimie: Protéinorachie et hypoglycorachie Bactériologie: présence de pneumocoque

Diagnostic de septicémie 3 hémocultures , toutes positives, avec un pneumocoque

Mécanisme physio pathologique de la maladie de M P Sinusite- Méningite : localisation secondaire du germe- décharge massive et répétée de germes dans la circulation à partir du foyer septique- septicémie

Complications physiopathologiques possibles: De la septicémie: Choc septique De la méningite: Méningo encéphalite Abcés du cerveau

Questions 2 : Examens réalisés: Ponction lombaire: Site de la ponction : entre L4 et L5 si impossible entre L5 et S1 LCR circule dans l’espace sous arachnoïdien entre le feuillet viscéral de l’arachnoïde et la pie mère Rôle du LCR: Protection, soutien des tissus nerveux, nutrition, épuration

Position de la personne pendant l’examen: De préférence en position demi assise, dos maintenu arrondi Cependant au regard trouble de la conscience de M P la position décubitus lattéral, en chien de fusil, genoux pliés et tête fléchie serait plus confortable Contre indication majeure d’une PL: Hypertension intracrânienne risque de provoquer un engagement temporal ou cérébelleux, avec mise en danger du pronostic vital. Dans cette situation, elle pourrait se manifester secondairement par un abcès du cerveau

Préparation du matériel: Aiguille à ponction lombaire stérile, à usage unique Tubes à prélèvement :le nombre est fonction des examens prescrits Compresses stériles Champs percé stérile, adhésif Gants stériles pour le médecin, gants non stériles pour IDE(précautions standards) Antiseptique dermatologique Masque pour les soignants( NB: M P en isolement septique) Poubelles Conteneurs à aiguilles

Rôle IDE: Préparer le patient: l’informer, vérifier son dossier, prendre constante, préparer et dépiler si nécessaire le site de ponction Préparer et vérifier le matériel Installer le patient Assister le médecin en lui donnant le matériel de façon aseptique Réaliser pansement sec, stérile et occlusif à la fin de la ponction Veiller à l’acheminement des tubes au laboratoire Surveillance post ponction: installation décubitus dorsal strict pdt 12h après lui avoir demandé de boire un verre d’eau

Surveiller tension artérielle, pulsations, diurèse et fréquence respiratoire Prévenir le médecin si vomissement; céphalées

Hémocultures: Prélèvement veineux qui consiste à l’ensemencement sur un milieu de culture approprié avec une quantité de sang dans le but de rechercher des germes Se réalise de préférence au moment des pics d’hyperthermie ou d’hypothermie, apparition de frissons, signes de décharges bactériennes Lorsqu’un ttt ATB doit être instauré , faire la première hémoculture avant la pose du premier flacon d’ATB Classiquement on fait 3 hémoculture à une heure d’intervalle chacune

Déroulement des hémocultures Préparer le matériel, Préparer le patient :le prévenir, lui expliquer le déroulement du soin, vérifier sa température, l’installer confortablement, pas besoin d’être à jeun Installer le matériel sur plan propre Repérer la veine Lavage antiseptique des mains Enfiler gants non stérile, Ouvrir et désinfecter les bouchons des flacons de prélèvement

Désinfecter le bras du patient, surtt bien respecter les 3 temps de détersion, rinçage séchage et antisepsie Poser le garrot bien au dessus du point de ponction prévu Se munir de l’aiguille à ailette + adaptateur, piquer la veine la plus apparente Piquer dans le flacon aérobie puis anaérobie par l’intermédiaire du corps de pompe Agiter doucement les flacons en les enlevant Retirer le garrot Retirer l’aiguille et la jeter dans le container

Comprimer une minute, puis appliquer un pansement Evacuer les déchets dans le sac poubelle, enlever les gants et fermer le sac Etiqueter les flacons au nom du patient et de la chambre Se laver les mains avant de sortir de la chambre Acheminer les flacons sans délai ( ou les placer dans une étuve à température constante) Joindre renseignement à la demande d’examens: numéro de l’hémoculture, heure de prélèvement, température du patient, ttt ATB et autres renseignements pouvant être utiles

NFS- CRP Rechercher une hyper leucocytose avec une augmentation des polynucléaires neutrophiles en faveur du processus infectieux Rechercher un syndrome inflammatoire associé au processus infectieux

Prescription de l’isolement Isolement septique la transmissions du germe se fait par voie aérienne (inhalation) et/ou par voie manu portée ( contact direct) Isolement géographique: chambre individuelle, limitation des déplacement du patient Isolement technique: port du masque pr les intervenants autour du lit du malade, port d’un masque pr le patient d’il doit se déplacer hors de sa chambre

Actions spécifiques à mettre en place Isolement identifié par sigle Aération pluriquotidienne e la chambre Lavage de mains avant de sortir de la chambre, après la pose du masque Ports de gants non stériles pr ts soins potentiellement contaminants Respect du circuit des déchets contaminés Linge: circuit du linge contaminé Visites limitées Rôle éducatif par rapport aux mesures d’isolement: expliquer-montrer l’intérêt et contrôler l’application

Déclaration Seule la méningite à méningocoque et les méningococcèmies font l’objet d’une déclaration obligatoire Pas de prophylaxie particulière dans le cas de M P

Spécificités des méningites à méningocoques Déclaration aux autorités sanitaires obligatoire Prophylaxie de l’entourage: enfant, conjoint, enfants de la classe et/ou crèche doivent être traités afin de détruire d’éventuels méningocoques; vaccination éventuelles selon le type de méningocoque

PROJET DE SOINS: Problème infectieux Douleur à la moindre mobilisation Risque de déshydratation Trouble de la conscience Isolement social Risque thrombo embolique

Problème infectieux se traduisant par une hyperthermie à 39° avec frissons, une PL et des hémocultures positives relié à sa méningite à pneumocoque, une septicémie, une sinusite depuis 10 jours Objectif: Participer à l’élaboration du diagnostic et au suivi de la pathologie infectieuse Actions: Ponction lombaire à 10h:expliquer la nécessité, le déroulement de l’examen. Vérifier l’absence de CI, préparer le matériel, assister le médecin

Actions suite: Favoriser le repos et la détente Appliquer le tt ATB après la réalisation des hémocultures Surveiller les constantes: température, TA, pouls, douleur… Veiller à une hydratation Surveiller le cathéter: reflux, débit, douleur, chaleur, point de ponction Dépister effets indésirables des ttt

Problème de douleur rélié à la méningite STP dorsalgie, myalgie, céphalée Objectifs: Traiter et prévenir la douleur Actions: Mettre dans la pénombre pour atténuer la photophobie Veiller au calme Installation confortable L’aider pour les changements de position L’aider pour les actes de la vie quotidienne Inviter MP a verbaliser des sentiments face à la douleur: crainte, peur

Appliquer les antalgiques Mettre en place une évaluation de la douleur pr apprécier l’efficacité du ttt Observer les signes de douleur: position antalgique, fréquence.. Dépister les effets secondaire des ttt …

Risque de déshydratation relié aux vomissements constants , hyperthermie Objectifs: Dépister ts signes de déshydratation Actions: Evaluer état clinique de M P Surveiller les paramètres : pouls, température, respiration ( polypnée) , état de conscience, pli cutanée, langue.. Appliquer la prescription 1L500 de Chlorure de Sodium Faire un bilan des entrées et des sorties

Mettre un haricot à disposition Proposer des soins de bouche Donner à boire si les nausées diminuent Transmettre les vomissements au médecin …

Trouble de la conscience relié à sa méningite se traduisant par une agitation, une photophobie Objectifs: Evaluer état clinique Actions: Surveillance de la conscience: score de Glasgow ttes les 2 heure Dépister la survenue des phases d’agitation Offrir un soutien à M P Favoriser le calme et la pénombre Favoriser l’hydratation Veiller à l’installation ….

Isolement social relié à son isolement septique Objectifs: Que cet isolement septique soit le mieux vécu par M P, l’accompagner dans cet isolement Actions: Mettre en place les mesures d’isolement Expliquer la nécessité de celui-ci à MP: précautions à prendre lors des visites Laisser M P verbaliser ses peurs, craintes

Offrir un soutien à M P, être disponible mais pas invasif Favoriser les appels téléphoniques de son enfant Faire preuve d’écoute et d’empathie …

Risque thrombo embolique relié à son allitement Objectif: Prévenir Actions : Appliquer la prescription de Lovenox® Vérifier l’absence de signes de thrombose veineuse: rougeur, chaleur, douleur à la dorsiflexion, perte du ballotement du mollet.. Sur prescription surveillance des plaquettes Dépister les effets indésirables du ttt: micro hémorragie