Bientraitance - Maltraitance Droits du patient et démarche qualité UE 1.3 Législation, Ethique, Déontologie Compétence 7 : analyser la qualité et améliorer sa pratique professionnelle

INTRODUCTION HOPITAL : ORGANISATON COMPLEXE Démarche qualité : Adaptation aux besoins des usagers Adaptation aux besoins techniques Adaptation aux contraintes économiques et sociales Démarche qualité : V2 : prévention de la maltraitance V3 : promotion de la bientraitance V 14 : management de la qualité des risques dans la réalité quotidienne des équipes soignantes Qualité de prises en charge des personnes soignées Qualité des conditions d’exercices

PLAN 1 - LE CONTEXTE HOSPITALIER 2 - LA MALTRAITANCE 3 - LA BIENTRAITANCE 4 - LE SOIN 5 - LES SOIGNANTS

1 - LE CONTEXTE HOSPITALIER HISTORIQUE LES DIFFERENTES REFORMES LA DEMARCHE QUALITE LE PATIENT - Le loi du 4 mars 2002 - La loi du 22 avril 2005

1 - LE CONTEXTE HOSPITALIER HISTORIQUE Début VI siècle : lieu d’hébergement et de charité (hôtels Dieu) A partir de 1794 : les hôpitaux sont rattachés aux communes

1 - LE CONTEXTE HOSPITALIER Les différentes réformes Loi du 21 dec 1941 → organisation de l’hôpital 1945 : → Création du régime général Loi du 31 dec 1970 : → Rationalisation du système de santé – Carte sanitaire Loi du 31 juillet 1991 : → SROS – ANDEM – Conseils de service

1 - LE CONTEXTE HOSPITALIER Les différentes réformes Ordonnance du 24 avril 1996 → Rapprochement et coopérations hospitalières → Création ARH → Création ANAES 20 novembre 2002 : → Plan Hôpital 2007 2004 : HAS Loi du 21 juillet 2009 : → Modernisation des ES → Accès de tous à des soins de qualité → Prévention et santé publique → Organisation territoriale du système de santé 4 septembre 2003 et 2 mai 2005 : → Organisation en pôle d’activités Nouvelle gouvernance hospitalière

1 - LE CONTEXTE HOSPITALIER La démarche qualité Ordonnance du 24 avril : 1996 article 2 → Promouvoir les bonnes pratiques → Améliorer la qualité des soins dans les ES → Veiller à la qualité de l’information médicale diffusée → Informer les professionnels de santé et le public → Développer la concertation et la collaboration V1 pour initier la démarche de certification V2 introduit les EPP et renforce la gestion des risques V3 renforce et simplifie la procédure V14 management de la qualité des risques dans la réalité quotidienne des équipes soignantes →

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1 - LE CONTEXTE HOSPITALIER Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades : toute personne a accès aux informations concernant sa santé et l’hôpital doit rendre des comptes → Acteur de sa santé → Patient usager → patient consommateur Loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades en fin de vie : Loi Léonetti → Ne dépénalise pas l’euthanasie → Limite les décisions médicales prises en solitaire → Donne plus de poids à la parole du malade → Evite au malade d’être soumis à des examens ou des traitements qui ne lui seraient pas bénéfiques →

2 – LA MALTRAITANCE Historique → 1987 : Conseil de l’Europe (groupe de travail) → Loi du 10 juillet 1989 relative à la prévention des mauvais traitements à l’égard des mineurs et à la protection de l’enfance → Fin 1994 : Implantation Réseau ALMA

2 – LA MALTRAITANCE Quelques définitions → Fait de maltraiter une personne sans défense, acte par lequel s’exerce la violence : physique, morale, sexuelle… → Conseil de l’Europe en 1992 : « La violence se caractérise par tout acte ou omission commis par une personne, s’il porte atteinte à la vie, l’intégrité corporelle ou psychique ou à la liberté d’une personne ou compromet gravement le développement de sa personnalité et/ou nuit à sa sécurité financière »

2 – LA MALTRAITANCE Les différentes formes de maltraitances Violences physiques : coups, brûlures, ligotages, soins brusques sans information ou préparation, non satisfaction des demandes pour des besoins physiologiques, violences sexuelles, meurtres (dont euthanasie)… Violences psychiques ou morales : langage irrespectueux ou dévalorisant, absence de considération, chantages, abus d'autorité, comportements d'infantilisation, non respect de l'intimité, injonctions paradoxales… Violences matérielles et financières : vols, exigence de pourboires, escroqueries diverses, locaux inadaptés…

2 – LA MALTRAITANCE Les différentes formes de maltraitances Violences médicales ou médicamenteuses : manque de soins de base, non information sur les traitements ou les soins, abus de traitements sédatifs ou neuroleptiques, défaut de soins de rééducation, non prise en compte de la douleur… Négligences actives : toutes formes de sévices, abus, abandons, manquements pratiqués avec la conscience de nuire Négligences passives : négligences relevant de l'ignorance, de l'inattention de l'entourage Privation ou violation de droits : limitation de la liberté de la personne, privation de l'exercice des droits civiques, d'une pratique religieuse…

2 – LA MALTRAITANCE Les douces négligences ……

2 – LA MALTRAITANCE Les victimes de la maltraitance → sont en général très âgées et dépendantes mais dans tous les cas : fragiles, vulnérables et sans défense. → issues d’une génération qui ne se plaint pas et surtout qui n’en parle pas de peur « d’être punie » ! → personnes qui ont vécues des bouleversements physiques et psychologiques (maladie, accident, vieillesse, perte d’autonomie,…) qui les ont rendues au fil du temps particulièrement vulnérables et seules. → personnes qui ont vécues les deuils successifs, qu’ils soient personnels (perte d’un emploi, de ressources, d’un toit pour vivre,…), familiaux (décès d’un enfant, d’un parent, divorce, isolement familial,…) ou sociaux (perte des amis, des proches,…) Les silences, les non-dits, peuvent alors laisser la place à des gestes ou des attitudes maltraitantes par négligence, par omission, par ignorance et du fait d’un manque de communication. Attitude de retrait et de soumission des maltraités face aux pressions psychologiques de l’entourage familial ou professionnel.

2 – LA MALTRAITANCE Rle LE TIERS PRESENT L’AUTEUR LE TIERS ABSENT LE COMPLICE Art 121-7 du code pénal L’auteur : celui qui commet l’acte de maltraitance ou de la négligence Le complice : selon le code pénal art 121-7 « Est complice d’un crime ou d’un délit la personne qui sciemment, par aide ou assistance, en a facilité la préparation ou la consommation. Est également complice la personne qui par don, promesse, menace, ordre, abus d’autorité ou de pouvoir aura provoqué une infraction ou donné les instructions pour la commettre ». Le tiers présent : personne présente lors de l’acte de maltraitance, qui n’apporte aucune aide ou assistance, mais elle sait. C’est un témoin de l’acte. Le tiers absent : personne absente lors de l’acte de maltraitance mais qui sait que celui-ci a eu lieu. Il ne s’agit pas d’un complice car elle n’a apporté aucune aide à l’auteur. Néanmoins si ce tiers se tait, il contribue à la pérennisation de la maltraitance et contribue à la souffrance de la victime. Son silence peut l’amener à être impliqué pour le motif non-assistance à personne en danger. La victime : il s’agit de la victime elle-même, de la personne vulnérable (mais aussi la famille et les proches mais aussi l’institution elle-même en cas d’une éventuelle médiatisation de ou des actes de maltraitance

2 – LA MALTRAITANCE Les sanctions Aucun texte légal ou règlementaire ne s’attache à définir la maltraitance, malgré tout, le droit sanctionne les actes considérés comme maltraitants Le code pénal punit des comportements tels que les coups et blessures, l’homicide, le vol ou les abus sexuels. De plus, si ces infractions sont commises sur des personnes vulnérables telles que les personnes âgées, la peine se trouve alourdie. De nombreux comportements tels que les négligences ou le manque de respect relèvent de la responsabilité civile ou disciplinaire. (comportements se produisant dans certaines institutions et se traduisant par exemple par des faits comme : délaisser une personne pendant plusieurs heures, l’enfermer dans sa chambre, la priver de repas ou de dessert, punir en privant d’objets personnels…)

2 – LA MALTRAITANCE Gestion des risques et maltraitance : V2010 « Un nouveau positionnement des exigences relatives aux démarches éthiques. » « Une sensibilisation à la notion de bientraitance. Dans le prolongement d’un mouvement qui a vu le jour au sein du secteur médicosocial, il a paru nécessaire, dans le cadre des travaux sur la V2010, d’aller au-delà d’exigences en matière de prévention de la maltraitance, limitée aux faits délictuels, en incitant les établissements à mettre en place des démarches permettant de rendre les organisations plus respectueuses des besoins et des attentes des personnes. » « Le renforcement des exigences relatives au respect des droits des patients en fin de vie et aux soins palliatifs. »

L’alternative : la bientraitance 2 – LA MALTRAITANCE Gestion des risques et maltraitance → Dispositif de Fiches de Signalement Evènements Indésirables → EPP : La contention L’alternative : la bientraitance

3 – LA BIENTRAITANCE - Plan de développement de la bientraitance et de renforcement de la lutte contre la maltraitance (2007) - La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre Recommandations de bonnes pratiques ( ANESM 2008)

3 – LA BIENTRAITANCE QUESTIONNEMENT ETHIQUE Qu’est-ce que bien faire ? Quoi faire pour bien faire ? Comment ? Pourquoi ? Bientraitance ???? Malveillant / bienveillant Malveillance / bienveillance Malfaisant / bienfaisant Malfaisance / bienfaisance.

3 – LA BIENTRAITANCE Définition « La bientraitance est une notion utilisée dans le domaine de l’éthique. Elle peut s’appliquer aux enfants, aux personnes âgées, à des prisonniers, à des animaux domestiques ou d’élevage ou de zoo ou cirque… » « Cette notion recouvre l’ensemble de comportements ou d’attitudes positives et constantes de respects, de bons soins, de marques et manifestations de confiance, d’encouragement, d’aide, envers des personnes ou groupes en situation de vulnérabilité ou dépendance. » «  La bientraitance peut-être de type physique, moral, financier, sexuel… »

3 – LA BIENTRAITANCE Les origines de la bientraitance → Déclaration des Droits de l’Homme en 1948 → Déclaration des Droits de l’enfant en 1959 → Déclaration des droits des personnes handicapées en 1975 → Charte des droits fondamentaux de l’Union européenne en 2000 → Travaux du Conseil de l’Europe sur la question de la maltraitance → L’ANESM

3 – LA BIENTRAITANCE La notion de bienveillance : Cette notion se situe au niveau de l’intention, de la volonté. Pour les professionnels, la bienveillance consiste à aborder un personne aussi fragile soit-elle avec une attitude positive et le souci de faire bien. La bienveillance peut être à la fois individuelle et collective. Cette intention pour l’autre peut nourrir un projet

3 – LA BIENTRAITANCE Concept issu de concepts La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre Recommandations de bonnes pratiques ( ANESM 2008) →La notion de bienfaisance : Cette notion est issue du rapport Belmont publié en 1979 Ce rapport énonce trois grands principes éthiques qui bornent la recherche médicale : le principe d’autonomie ou respect des personnes le principe de justice le principe de bienfaisance ou de non- malfaisance. Ce dernier principe conjugue d’une part l’absence de tort faite à l’autre et d’autre part la balance entre le bénéfice et le risque. La bienfaisance : c’est bien faire.

Posture de bienveillance 3 - LA BIENTRAITANCE LA BIENTRAITANCE La communication : Observer les faits en évitant les jugements de valeurs Reconnaître ses propres sentiments Avoir conscience de ses besoins propres et les exprimer Savoir formuler sa demande et indiquer à l’autre quelles actions concrètes peuvent contribuer à mon bien-être. La notion de mère « suffisamment bonne » : La mère a des capacités d’adaptation et prend soin de son enfant d’une manière singulière. Posture de bienveillance

3 - LA BIENTRAITANCE LA BIENTRAITANCE La notion de sollicitude : Elle consiste à adopter envers l’autre une attitude permettant de rétablir un équilibre lorsqu’on est dans une relation déséquilibrée. La sollicitude se manifeste par un geste individuel, dans le respect et le souci de l’autre et de sa vulnérabilité. La notion de reconnaissance : En étant reconnu, regardé positivement par un professionnel, un patient, une personne vulnérable pourra développer une image plus positive d’elle-même être mieux, vivre mieux. L’ANESM reprend trois vecteurs privilégiés de la reconnaissance : « l’attention affective, l’accès égal aux droits et à l’estime sociale ». Le concept de bien-traitance : Le bien-traité est apparu en 1997 avec le Comité de pilotage de « L’opération pouponnières » sous l’égide du ministère de l’Emploi et de la Solidarité. Cette opération avait pour but d’humaniser l’accueil de très jeunes enfants. Le terme bien-traitance a été utilisé par les professionnels qui recherchaient des solutions et des moyens face aux situations de maltraitance rencontrées chez les enfants..

CADRE THEORIQUE LE SOIN - Le cure : soigner et guérir - Le care : attention, prendre soin Le care n’est pas une production palpable, sur la personne humaine et difficilement quantifiable. « lorsqu’il est mal ou non fait, il apparaît alors comme négatif » → tourné vers les besoins d’autrui → attitude bienveillante → porteur de sens → actes réfléchis et anticipés

Les autres concepts…. De la bientraitance ALTERITE DIGNITE ALTRUISME HUMANITUDE AUTONOMIE SOLIDARITE

CADRE THEORIQUE LES OBSTACLES LES SOIGNANTS LE CADRE Engagement insuffisant des cadres, problèmes d’organisation, injonctions contradictoires… CADRE THEORIQUE LES OBSTACLES LE CADRE LES SOIGNANTS FREINS INSTITUTIONNELS - l’organisation du travail selon Sainsaulieu - les difficultés - services plus exposés - les soignants et la maltraitance contraintes de l’hospitalisation, relations familières, peur, solidarité → Nécessité d’identifier les dérives non intentionnelles Peur de gêner, culpabilité… Entre reconnaissance et solitude Améliorer la qualité de vie au travail Donner du sens au travail Réflexion soignante et éthique Rôle de sentinelle Neutralité Justice Exemplarité Valeurs morales de chacun, perte du sens de la mission du soin, peur de dénoncer les situations de maltraitance…. FREINS INDIVIDUELS DES PROFESSIONNELS FREINS INDIVIDUELS DES SOIGNEES/FAMILLE

PISTES D’ACTIONS Sensibiliser les professionnels dans les unités de soins Echanges réguliers, Expression des difficultés, CR, Mesure de l’évolution, Evaluation Favoriser les EPP Contention, prescription des psychotropes, AEG dénutrition Améliorer la formation des professionnels Favoriser la bientraitance → tous les professionnels Promouvoir une réflexion éthique Promouvoir un débat d’idées, des actions de formation et EPP, Permettre un espace d’échanges //des situations difficiles de prises en charge, Actions avec Éthique de Rouen → Promouvoir l’Espace Ethique

BIBLIOGRAPHIE Schmitt Michel, Bientraitance et qualité de vie, Edition Elsevier Masson Rapport HAS paru en 2009 sur la maltraitance « ordinaire » dans les établissements de santé