LES RESEAUX DE SOINS Nathalie BINAY Nouvel Hôpitel de Navarre Cadre de Santé Pôle Extra Hospitalier Louviers.

PLAN : 1 DEFINITION 2.CONTEXTE HISTORIQUE ET PHILOSOPHIQUE 3. LEGISLATION 4.OBJECTIFS 5. EXEMPLES DE RESEAUX 6. LES MAISONS DE SANTE PLURIDISCIPLINAIRES 7. LES RESEAUX LOCAUX DE PROMOTIONS DE LA SANTE

1 . DEFINITION Les réseaux de santé ont pour objectif de mobiliser les ressources sanitaires, sociales et autres, sur un territoire donné, autour des besoins des personnes. Ils visent à assurer une meilleure orientation du patient, à favoriser la coordination et la continuité des soins qui lui sont dispensés et à promouvoir la délivrance de soins de proximité de qualité. Il existe plusieurs types de réseaux de santé, selon leur orientation vers la médecine libérale ou la médecine hospitalière. On parle ainsi de : réseaux ville-hôpital réseaux inter-hospitaliers réseaux de soins libéraux

2.CONTEXTE HISTORIQUE ET PHILOSOPHIQUE Le développement des réseaux de soins s’est appuyé sur l’apparition de groupes de populations particulièrement en difficulté, pour lesquels le système de prise en charge existant était inadéquat. Apparition de réseaux informels. Les réseaux se sont plus particulièrement développés au cours des années 90, autour des problèmes de santé suivants: -SIDA, Soins palliatifs, Cancérologie, toxicomanie.

PHILOSOPHIE: Le malade est au cœur du réseau. Celui-ci affirme une conception de la santé au sens large, telle qu'elle a été définie par l'OMS : "un état de complet bien-être physique, mental et social, et pas seulement l'absence de maladie".

3.LEGISLATION Reconnaissance des réseaux par : La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé donne une définition officielle et unique des réseaux de santé : Réglementairement, ils visent à : « ...favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires.

Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l'éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d'évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations. » « Ils sont constitués entre les professionnels de santé libéraux, les médecins du travail, des établissements de santé, des centres de santé, des institutions sociales ou médico-sociales et des organisations à vocation sanitaire ou sociale, ainsi qu'avec des représentants des usagers.»

Avec le décret nº 2002-1463 du 17 décembre 2002, le Code de la Santé Publique définit, dans son article D766-1-2, les caractéristiques à remplir par un réseau de santé pour qu’il puisse être éligible à un financement public, notamment à la dotation nationale ou régionale de développement des réseaux..  Les réseaux de santé répondent à un besoin de santé de la population, dans une aire géographique définie, prenant en compte l'environnement sanitaire et social. En fonction de leur objet, les réseaux mettent en œuvre des actions de prévention, d'éducation, de soin et de suivi sanitaire et social.

Chaque réseau définit son objet et les moyens nécessaires à sa réalisation. Il rappelle et fait connaître les principes éthiques dans le respect desquels ses actions seront mises en œuvre. Il met en place une démarche d'amélioration de la qualité des pratiques, s'appuyant notamment sur des référentiels, des protocoles de prise en charge et des actions de formation destinées aux professionnels et intervenants du réseau, notamment bénévoles, avec l'objectif d'une prise en charge globale de la personne.

L’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation des Etablissements de Santé) suggère une définition : « Un réseau de santé constitue une forme organisée d’action collective apportée par des professionnels en réponse à un besoin de santé des individus et/ou de la population, à un moment donné, sur un territoire donné. Le réseau est transversal aux institutions et aux dispositifs existants. Il est composé d’acteurs professionnels des champs sanitaire et social, de la ville et des établissements de santé, associations d’usagers ou de quartier, institutions locales ou décentralisées.

La coopération des acteurs dans un réseau est volontaire et se fonde sur la définition commune d’objectifs. L’activité d’un réseau de santé comprend non seulement la prise en charge de personnes malades ou susceptibles de l’être mais aussi des activités de prévention collective et d’éducation pour la santé. 

La loi HPST Favoriser le développement des maisons de santé pluridisciplinaires et pôles de santé. Transfert d’actes ou d’activités de soins entre professionnels. Développement des nouvelles technologies (télémédecine…) Nouveaux modes de rémunération Mise en place de contrats locaux de santé entre l’ARS et les collectivités Création d’un SROS ambulatoire avec la notion de territoire de santé.

4.OBJECTIFS Faciliter la coordination des professionnels de santé pour améliorer la prise en charge des patients de pathologies lourdes après un séjour à l’hôpital ou en clinique. Diminuer le temps de séjour en hôpital. Mobiliser, mettre en lien les ressources sanitaires et sociales sur un territoire donné. Assurer une meilleure orientation du patient. Accompagner et soutenir le patient et son entourage.

Supprimer les effets d’isolement. Favoriser la coordination et la continuité des soins et promouvoir des soins de qualité. Permettre les actions communes et favoriser la circulation des informations et des connaissances. Créer des ponts entre les professions privées/publiques en prestataires de soins, prestataires commerciaux et prestations de droits sociaux.

Caractéristiques d’un réseau de soins: Il repose sur 4 dimensions: Un projet médical qui lie les professionnels. La coordination des soins grâce à une plus grande interaction des professionnels. La formation et l’information. L’évaluation (économique, de la pratique des réseaux) ainsi que la qualité des soins.

LES ACTEURS Hôpitaux Associations Conseils Généraux Santé au travail PSL : Médecins Infirmiers Pharmaciens Kiné Etc.. Hôpitaux Associations Conseils Généraux Santé au travail Santé scolaire Elus Usagers ARS Universités Écoles RESEAUX

5. Exemples de réseaux RES-SEP : Réseau Eure-Seine Sclérose En Plaques Le réseau Res-Sep est une association de loi 1901 qui a vu le jour en 2002 à l’initiative des Neurologues libéraux et hospitaliers ainsi que les médecins de médecine physique et de réadaptation (MPR). L’objectif du réseau est d’améliorer la prise en charge médicale, paramédicale, psychologique et sociale des patients atteints de sclérose en plaque sur la région Haute Normandie, à proximité de leur lieu de vie.

Les objectifs IDENTIFIER les besoins afin d’améliorer la prise en charge globale des patients quel que soit leur lieu de vie . FAVORISER la coordination autour des patients atteints d’une sclérose en plaques en mobilisant les ressources médicales, sanitaires et sociales pour assurer une meilleure orientation et une meilleure prise en charge globale des malades. PROMOUVOIR la qualité des soins de proximité en optimisant la formation médicale et para-médicale : mettre en place des groupes de travail thématiques pluridisciplinaires et organiser des réunions de formation pour les professionnels de santé. AMELIORER la connaissance de la sclérose en plaques en recueillant des données cliniques et en validant des protocoles de soins (diagnostiques et thérapeutiques) existants : diffuser des protocoles thérapeutiques validée et alimenter une base de données.

Les moyens Res-Sep a pour mission d’intervenir sur toute la région Haute Normandie. L’équipe, qui n’a pas vocation de soins, se déplace à la demande des patients ou des professionnels de santé pour permettre une évaluation à domicile des besoins de prise en charge du patient. Res-Sep met à disposition des malades :  Une Secrétaire : Centralise les appels et les demandes Oriente, conseille , accompagne les démarches administratives et sociales à effectuer auprès des différents organismes sociaux appropriés 3 Infirmières pour toute le Haute Normandie : Chacune des infirmières prend en charge les patients sur un secteur géographique défini - Des psychologues cliniciennes évaluent la demande lors d’un entretien. Elles orientent le malade si besoin. Elles interviennent pour une aide ponctuelle. - Un coordinateur médico-administratif

Un Coordinateur Médico-Administratif Informe sur la maladie et accompagne la mise en route des traitements de fond injectables, Organise des actions d’informations auprès des différents professionnels paramédicaux Evalue les besoins et coordonne les différentes actions à mener identifient les besoins du patient, suivent la prise en charge du patient Informe le neurologue et ou le médecin généraliste Un Coordinateur Médico-Administratif Aide à la coordination entre les différents intervenants et l’équipe de RES-RSP (IDE, secrétaire,psychologues ), avec les professionnels libéraux, hôpitaux,les différentes institutions et administrations

Organise des actions de formation et de communication. 2 Psychologues Cliniciennes : 1 pour l’Eure , 1 pour la Seine Maritime . Assure des consultations à domicile ou dans les locaux , à la demande des neurologues ou des patients. Évalue les besoins de la prise en charge psychologique par un psychologue libéral (avec dérogation tarifaire ) Accompagne le patient et sa famille pour des prises en charge ponctuelle à chaque étape de la maladie Participe à la formation des psychologues libéraux sur le SEP

Le positionnement et rôle infirmier dans le travail en réseau. L'infirmier (ère) aura un rôle différent en fonction du réseau auquel il (elle ) appartient et en fonction de son poste au sein du réseau. L'infirmier (ère) coordinateur (trice): Coordonner les liens entre les professionnels et les familles. Évaluer par téléphone ou à domicile les besoins des patients et tenter de répondre également à ceux des professionnels. Observer et écouter afin de permettre ensuite la réalisation d'un véritable suivi des soins.

Assurer des transmissions entre les différents professionnels de l'équipe, nécessaire à une prise en charge de qualité. Orienter Pouvoir aussi intervenir au domicile des patients Dans ce cas, il (elle) aura aussi un rôle important dans l’éducation thérapeutique des patients. L'éducation est en effet un processus continu et fait partie intégrante des soins au quotidien. 

Le RRAPP : Réseau Régional Action Psychiatrie Précarité Le RRAPP : Réseau Régional Action Psychiatrie Précarité En Haute Normandie des équipes mobiles psychiatrie précarité (EMPP) se sont constituées d’abord  à Rouen, l’Unité Mobile d'Action Psychiatrique pour les Personnes  Précarisées (UMAPPP) puis à Evreux le Réseau Soins Psychiatrie Insertion Région Evreux ( RESPIRE ) Cette démarche initiée par quelques professionnels  pionniers (médecins, infirmiers, psychologues) a été soutenue très tôt respectivement par les CHS du Rouvray et de Navarre. En 2009, création du Réseau Régional Action Psychiatrie Précarité (RRAPP)

Les objectifs Ils s’appuient sur la circulaire DHOS /O2/DGS/6C/DGAS/1A/1B no 2005-521 du 23 novembre 2005 relative « à la prise en charge des besoins en santé mentale des personnes en situation de précarité et d’exclusion et à la mise en œuvre d’équipes mobiles spécialisées en psychiatrie ». favoriser l’accès aux soins psychiques auprès des personnes en situation de précarité et d’exclusion développer les capacités de réponse des équipes sociales et médicosociales

D’entendre l’expression de la souffrance sous toutes ses formes De faire valoir les droits sanitaires et sociaux de toute personne en situation précaire D’assurer des permanences au sein des structures d’accueil , d’hébergement et de réinsertion D’évaluer les besoins spécifiques en santé mentale et de les orienter Faciliter l’accès des personnes précarisées aux systèmes hospitaliers et de soins publics et privés Proposer un espace d’échanges et de rencontres

Les moyens 4 équipes mobiles sur la région Haute Normandie Soutenir et accompagner les professionnels chargés de prendre en charge des publics eux-mêmes exclus ou précarisés dont la prise en charge doit au contraire être globale et continue tant sur le plan sanitaire que social Les moyens 4 équipes mobiles sur la région Haute Normandie Equipe Mobile Psychiatrie Précarité (DIEPPE) Unité Mobile d'Action Psychiatrique pour les Personnes Précarisées (ROUEN) Equipe Mobile Précarité en Santé Mentale (LE HAVRE) Equipe Mobile Psychiatrie Précarité RESPIRE : Réseau Exclusion Santé Psychiatrie Insertion Région Evreux (EVREUX)

Ces équipes sont composées : Psychiatres Psychologues Cadre Infirmiers (ières) Assistantes sociales Sécrétaires

Le positionnement et rôle infirmier dans le travail en réseau. Dans le cadre du réseau RRAPP , le place et le rôle de l’infirmier (ière) Entretiens infirmiers ( soutien , orientation, évaluation) Présences et interventions dans les différentes structures d’hébergement d’urgence Collaboration avec les différents partenaires du secteur médicosocial Liens avec les équipes de secteur psychiatrique

6. LES MAISONS DE SANTE PLURIDISCIPLINAIRES La Loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires) a fait des maisons de santé pluridisciplinaires la structure privilégiée de premier recours dans notre système de soins.  Ces équipements apparaissent comme une solution efficace pour favoriser et pérenniser une offre de soins primaires de qualité sur un territoire.

Définition Les maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) visent à offrir à la population, sur un même lieu, un ensemble de services de santé, principalement de premier recours. Elles regroupent des activités médicales et paramédicales, favorisent les prises en charge coordonnées et constituent une réponse à l’évolution des modes d’exercice souhaitée par de nombreux professionnels. Elles apparaissent comme une solution concourant au maintien, voire au développement de l’offre de soins, dans les secteurs définis comme déficitaires.

Les missions Permettre : Egal accès aux soins de premier recours pour tous Continuité et permanence des soins Prévention et dépistage Education à la Santé Education thérapeutique Enseignement et la formation Participation aux réseaux multithématiques de proximité

Les MSP ont vocation à réunir un « noyau dur » de professionnels de santé constitué de médecins généralistes et d’infirmières . En fonction des opportunités, pourront également intervenir dans le cadre de la MSP , pharmacien, orthophoniste, sage-femme, masseurs-kinésithérapeutes, pédicure-podologue, diététicienne, psychologue, dentiste, et autres professionnels …

C’est aussi un lieu d’accueil pour : des séances d’éducation thérapeutique organisées sur un mode pluridisciplinaire (le cas échéant, dans le cadre d’un réseau de santé pour les patients atteints de pathologies chroniques) les acteurs de la prévention (PMI...) et de promotion de la santé (RLPS) une permanence des services sociaux ( CCAS, UTAS, CLIC,CAF) des services d’aides à domicile (SIAD, SAVS,SAMSA…)

LES RESEAUX LOCAUX DE PROMOTION DE LA SANTE Contexte politique et cadre juridique La loi du 9 août 2004 a crée les Groupements Régionaux de Santé Publique (GRSP) et favorisé la territorialisation des politiques publiques de santé Le 21 juillet 2009, la loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires a impulsé le regroupement au sein de l’Agence Régionale de Santé de: DDASS – DRASS – URCAM – ARH - CRAM – RSI – MSA Mise en œuvre d’une politique de proximité déclinée sur 4 territoires de santé et formalisée dans des programmes territoriaux en Haute Normandie

La notion de Promotion de la Santé La promotion de la santé est le processus qui confère aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et d’améliorer celle-ci Implique la participation des citoyens, c’est la part que les gens prennent dans les décisions qui les concernent (emporwerment individuel/collectif) Nécessite de s’intéresser aux raisons et sources de motivation qui guident les individus dans leurs choix de comportement Doit contribuer à réduire les inégalités sociales de santé

Démarche de promotion de la santé 5 axes d’intervention « L’Organisation Mondiale de la Santé, en adoptant la charte d’Ottawa en 1986, a recommandé que toute politique de santé publique s’inscrive dans une véritable démarche de promotion de la santé, que l’on peut résumer ainsi : veiller à la mise en œuvre, dans tous les secteurs de la vie publique, de mesures respectueuses de la santé notamment en matière de législation, de fiscalité et d’organisation des services, créer des environnements, des conditions de vie et de travail exerçant une influence positive sur la santé,

renforcer la démocratie sanitaire, c’est-à-dire la possibilité pour les individus et les groupes de participer aux décisions qui concernent la santé publique et donc leur propre santé, développer l’éducation pour la santé de tous les citoyens, quels que soient leur âge et leur état de santé, réorienter les services de santé pour qu’ils ne délivrent pas seulement des soins médicaux mais qu’ils facilitent et prennent en compte l’expression des personnes et des groupes en matière de santé, qu’ils participent à l’éducation pour la santé et qu’ils travaillent en partenariat avec les autres secteurs concernés par la promotion de la santé. »

Un RLPS/ASV comment ça fonctionne ? Un financement par convention avec: Agence Régionale de Santé (ARS) Conseil Régional Ville / Intercommunalité Département, Mutualité Sociale Agricole Différents statuts de la structure porteur/employeur: Centre Hospitalier (CH de Verneuil/Avre, Bernay) Centre Communal d’Action Sociale (CCAS de la ville de Vernon) Communauté d’agglomération (Communauté d’Agglomération Seine-Eure) Un Comité de Pilotage et un Comité Technique dans chaque réseau animé par un coordonnateur Une coordination régionale des réseaux par l’ARS et l’appui de l’IREPS La collaboration d’un médecin libéral de santé publique (Pôle Libéral de Santé Publique)

Les missions des RLPS/ASV Etablir un diagnostic local de santé Identifier les problématiques de santé du territoire Identifier les ressources locales Impulser un travail en réseau Organiser des groupes thématiques de travail Valoriser et dynamiser les partenariats locaux Elaborer des programmes d’actions Identifier les thématiques sanitaires prioritaires Rechercher des subventions pour la mis en place d’actions Renforcer les compétences des acteurs locaux Animer un point relais documentaire Accompagner méthodologiquement les acteurs locaux

Exemples d’acteurs qui constituent le réseau Coordonnateurs enfance-jeunesse Animateurs de Relais Assistante Maternelle Responsables de centre multi accueil Services d’Aide à Domicile Infirmier scolaire, de Protection Maternelle et Infantile Assistants Sociaux CARSAT, CG, MSA Animateurs des centres sociaux Bénévoles Conseillers d’insertion professionnelle Médecins Elus Conseillers municipaux en charge de l’action sociale Educateurs des établissements sociaux …

Des exemples d’action collective en promotion de la santé Atelier du goût, cuisine Lieux de jeux, d’apprentissages parent/enfant Activité d’éducation à la sexualité RESAIDA (réseau d’aide aux aidants) Atelier prévention des chutes Jardins partagés Atelier théâtre et santé, etc… Des espaces où se tissent des liens, s’échangent des savoirs et des apprentissages qui soutiennent les compétences individuelles et renforcent la communauté, le savoir vivre ensemble.

Merci de votre attention