Ostéoporose : les recommandations Qui dépister ? Comment dépister ? Qui et comment traiter ? FMC 13-01-2009

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1) Qui dépister ? FMC 13-01-2009

1) Qui dépister ? 1/ Les sujets ayant des facteurs de risque d’ostéoporose et/ou des signes patents d’ostéoporose FMC 13-01-2009

1) Qui dépister ? 1/ Les sujets ayant des facteurs de risque d’ostéoporose et/ou des signes patents d’ostéoporose 2/ Les sujets ayant des facteurs de risque de fracture FMC 13-01-2009

Déterminants du risque de fracture Risque de chute Force de l’impact Fragilité de l’os FMC 13-01-2009

LES FRACTURES DITES « TRAUMATIQUES » NE LE SONT PAS TOUJOURS! Baisse de la DMO augmente de manière similaire le risque de fracture « traumatique » et le risque de fracture de faible énergie Un atcd fracturaire « traumatique » ↑ le risque ultérieur de fracture au même titre qu’un atcd de fracture « non traumatique » => Appliquer aux fractures dites traumatiques la même démarche diagnostique que pour les autres fractures FMC 13-01-2009

2) Comment dépister ? FMC 13-01-2009

Les moyens de dépistage des sujets à risque d’ostéoporose ? - L’interrogatoire : Age, Antécédents personnels et familiaux de fracture, activité physique, alimentation, tabagisme. La clinique : IMC bas, perte de taille, signes de maladie responsable d’une ostéoporose secondaire (hyperparathyroîdie), prise de médicaments pouvant entraîner une ostéoporose. - La densitométrie osseuse (DMO) FMC 13-01-2009

Idem population générale A qui proposer une DMO ?  POPULATION GENERALE (homme, femme ou enfant) Si affection ou traitement inducteur d’ostéoporose : Corticothérapie systémique en cours, Hypogonadisme prolongé Hyperthyroïdie, Hyperparathyroïdie  Ostéogenèse imparfaite, alcoolisme Si signes d’ostéoporose : Fracture de fragilité, Fracture vertébrale (en l’absence d’un autre cause, maligne par exemple)  FEMMES MENOPAUSEES Idem population générale + Ménopause avant 40 ans ATCD de corticothérapie systémique pendant au moins 3 mois avec une dose ≤ 7,5 mg /J de prednisone - IMC ≤ 19 kg/m² ATCD fracture du col fémoral chez parent du 1er degré FMC 13-01-2009

POUR UN 1er EXAMEN: 1) Dans la population générale,  âge et sexe: 1,1) En cas de signes d’ostéoporose: = SI FRACTURE Découverte ou confirmation rx d’une fracture vertébrale ( déformation d’un corps vertébral) sans contexte traumatique ni tumoral évident ATCD personnel de fracture périphérique, survenue sans traumatisme majeur ( exclues: fr crâne, orteils, doigts, rachis cervical) FMC 13-01-2009

POUR UN 1er EXAMEN: 1) Dans la population générale,  âge et sexe: 1,2) En cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose: lors d’une corticothérapie systémique, de préférence au début, prescrite pour une durée de 3 mois consécutifs et > 7,5 mg/j d’équivalent prednisone FMC 13-01-2009

POUR UN 1er EXAMEN: 1) Dans la population générale,  âge et sexe: 1,2) En cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose: Hypogonadisme prolongé, incluant l’androgéno-privation chirurgicale (orchidectomie) ou médicamenteuse ( analogues Gh-Rh) Hyperthyroïdie non traitée, hypercorticisme, HPTH, ostéogénèse imparfaite FMC 13-01-2009

POUR UN 1er EXAMEN: 2) Chez la femme ménopausée ( y compris les femmes sous THM à des doses utilisées < aux doses recommandées pour la protection osseuse), -> indications supplémentaires si: Atcd de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au 1er degré IMC < 19 kg/m² Ménopause < 40 ans Atcd de corticothérapie: 7,5 mg/j, > 3 mois FMC 13-01-2009

POUR UN 2ème EXAMEN: A l’arrêt du traitement anti-ostéoporotique, en dehors de l’arrêt précoce pour effet indésirable chez la femme ménopausée. = A L’ARRÊT D’UN TRAITEMENT Chez la femme ménopausée sans fracture, lorsqu’un tt n’a pas été mis en route après une 1ère densitométrie montrant une valeur normale ou une ostéopénie, une 2è densitométrie peut être proposée 3 à 5 ans après la réalisation de la 1è en fonction de l’apparition de nouveaux facteurs de risque. = SURVEILLANCE SI ABSTENTION INITIALE FMC 13-01-2009

Indications hors remboursement: Dépistage systématique à la ménopause ( THS ) Suivi évolutif d’un traitement ? Ne sont pas pour autant forcément de mauvaises indications FMC 13-01-2009

3) Qui traiter et pourquoi ? FMC 13-01-2009

3) Qui traiter et pourquoi ? - Objectif : réduire le risque de fracture - Eléments à prendre en compte dans la décision thérapeutique : Les antécédents de fracture (ou non) La DMO L’âge FMC 13-01-2009

OSTÉOPOROSE : Nouvelle modalités de prise en charge DEFINITION CONCEPTUELLE DEFINITION OPÉRATIONNELLE FMC 13-01-2009

DEFINITION CONCEPTUELLE Maladie diffuse du squelette associant:  quantité du tissu osseux par unité de volume perturbations de la micro-architecture   fragilité du squelette  du risque de fracture DEFINITION OPÉRATIONNELLE FMC 13-01-2009

DEFINITION CONCEPTUELLE DENSITOMÉTRIE Normale: T-score >-1 Ostéopénie: -2,5 < T-Score < -1 Ostéoporose: T-score < -2,5 Ostéoporose confirmée: T-score < -2,5 + fracture DEFINITION OPÉRATIONNELLE FMC 13-01-2009

NOUVELLES STRATÉGIES DEFINITION CONCEPTUELLE DEFINITION OPÉRATIONNELLE Évaluation combinée des facteurs de risque cliniques et de la densitométrie définition et validation d ’un seuil de haut risque => ne pas forcément attendre la fracture FMC 13-01-2009

DEFINITION OPÉRATIONNELLE Distinguer la démarche diagnostique de la démarche thérapeutique: Les seuils densitométriques du diagnostic de l ’ostéoporose ne sont pas des seuils d ’intervention thérapeutique FMC 13-01-2009

DEFINITION OPÉRATIONNELLE Distinguer la démarche diagnostique de la démarche thérapeutique: Exemple de l ’alendronate: NNT pour éviter fracture = 10 si fracture = 35 si T score <-2.5 = 59 si -2,5<Tscore<-2 = 363 si -2 <Tscore<-1.6 FMC 13-01-2009

DEFINITION OPÉRATIONNELLE Traiter sur la base d’un risque individuel, plutôt que sur une seule valeur de DMO: ATCD Fracture(s) Age Densitométrie Facteurs de risque FMC 13-01-2009

DEFINITION OPÉRATIONNELLE Traiter sur la base d’un risque individuel, plutôt que sur une valeur de DMO: ATCD Fracture(s) Age Densitométrie Facteurs de risque Notion d’index fracturaire FMC 13-01-2009

Facteurs de risque fracturaire Des facteurs liés à la DMO Fraction attribuable à l’ostéoporose densitométrique pour le risque fracturaire de 10 à 44% selon le site osseux et la fracture considérée * - Des facteurs indépendants *Stone KL, Seeley DG et al for the Study of Osteoporotic Fractures Research Group. BMD at multiple sites and risk of fractures of multiples types: long term results from the Study of ostoporotic fractures. J Bone Miner Research 2003;18:1947-1954 FMC 13-01-2009

Risque fracturaire: * les marqueurs cliniques 1)Indépendants de la DMO Âge ATCD personnel de fracture ATCD familial de fracture de l’ESF au 1er degré Faible IMC ( < 19 kg/m²) Corticothérapie ( en cours ou ancienne) Tabagisme en cours “mauvais état de santé”: plus de 3 maladies chroniques Tbles neuro-musculaires ou orthopédiques Diminution de l’acuité visuelle Hyperthyroïdie Polyarthrite rhumatoïde Cancer du sein FMC 13-01-2009

Risque fracturaire: * les marqueurs cliniques 2) Liés à la DMO Ménopause précoce Aménorrhée primaire ou secondaire Immobilisation prolongée Carence vitamino-calcique FMC 13-01-2009

Impact de l’équilibre vitamino-calcique Réduction absorption intestinale du calcium Hypovitaminose D Carences d’apport ; défaut d’ensoleillement … Hyperparathyroïdie secondaire et augmentation du remodelage osseux avec perte osseuse FMC 13-01-2009

CONDUITE A TENIR: Fracture(s) Age Densitométrie Facteurs de risque FMC 13-01-2009

1) EN CAS DE FRACTURE FMC 13-01-2009

EN CAS DE FRACTURE Densitométrie FMC 13-01-2009

EN CAS DE FRACTURE Densitométrie T < - 2,5 -2,5 < T  -1 FMC 13-01-2009

EN CAS DE FRACTURE Densitométrie T < - 2,5 -2,5 < T  -1 Traitement FMC 13-01-2009

EN CAS DE FRACTURE Densitométrie T < - 2,5 -2,5 < T  -1 Fracture vertébrale ou fémur Traitement FMC 13-01-2009

EN CAS DE FRACTURE Densitométrie T < - 2,5 -2,5 < T  -1 Fracture vertébrale ou fémur Fracture périphérique Traitement Facteurs de risque associés FMC 13-01-2009

EN CAS DE FRACTURE Densitométrie T < - 2,5 -2,5 < T  -1 Fracture vertébrale Fracture périphérique _ + Traitement Facteurs de risque associés FMC 13-01-2009

2) PAS DE FRACTURE 50-60 ans FMC 13-01-2009

PAS DE FRACTURE 50-60 ans Recherche de facteurs de risque FMC 13-01-2009

PAS DE FRACTURE 50-60 ans Recherche de facteurs de risque DENSITOMÉTRIE T -3 Ou T -2,5 et facteurs de risque -2,5 < T < -1 T > -1 FMC 13-01-2009

PAS DE FRACTURE 50-60 ans Recherche de facteurs de risque DENSITOMÉTRIE T -3 Ou T -2,5 et facteurs de risque -2,5 < T < -1 T > -1 THM, si troubles climatériques sinon:Raloxifène ou bisphophonate ou Ranélate de strontium FMC 13-01-2009

PAS DE FRACTURE 50-60 ans Recherche de facteurs de risque DENSITOMÉTRIE T -3 Ou T -2,5 et facteurs de risque -2,5 < T < -1 T > -1 THM, si troubles climatériques sinon:Raloxifène ou bisphophonate ou Ranélate de strontium Pas de traitement Anti-ostéoporotique FMC 13-01-2009

PAS DE FRACTURE 50-60 ans Recherche de facteurs de risque DENSITOMÉTRIE T -3 Ou T -2,5 et facteurs de risque -2,5 < T < -1 T > -1 Facteurs associés de risque de fracture et T score <-2 OUI NON THM, si troubles climatériques sinon:Raloxifène ou bisphophonate ou Ranélate de strontium Pas de traitement Anti-ostéoporotique Traitement à envisager FMC 13-01-2009

PAS DE FRACTURE 60-80 ans FMC 13-01-2009

PAS DE FRACTURE 60-80 ans RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE FMC 13-01-2009

PAS DE FRACTURE 60-80 ans RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE DENSITOMÉTRIE T  -3 ou T  -2,5 et facteur de risque -2,5 < T < -1 FMC 13-01-2009

PAS DE FRACTURE 60-80 ans RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE DENSITOMÉTRIE T  -3 ou T  -2,5 et facteur de risque -2,5 < T < -1 -Raloxifène si ostéoporose rachidienne et faible risque de FESF ( âge < 70 ans) -Ranélate de Strontium, alendronate ou risédronate dans tous les autres cas FMC 13-01-2009

PAS DE FRACTURE 60-80 ans RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE DENSITOMÉTRIE T  -3 ou T  -2,5 et facteur de risque -2,5 < T < -1 T < -2 Ds et facteurs de risque importants OUI NON -Raloxifène si ostéoporose rachidienne et faible risque de FESF ( âge < 70 ans) -Ranélate de Strontium, alendronate ou risédronate dans tous les autres cas Pas de traitement FMC 13-01-2009

PAS DE FRACTURE > 80 ans Calcium, Vitamine D, prévention des chutes Protecteurs de hanche Ranélate de Strontium ou bisphophonates à envisager FMC 13-01-2009

Protecteur de hanche FMC 13-01-2009

DU BON USAGE DU T SCORE T SCORE Traitement <-1 DS OUI <-2,5 DS Fracture vertébrale ou fémorale <-1 DS OUI Fr. périphérique FR+ 0 fracture, FR + <-2,5 DS 0 fracture, FR - <-3 DS 0 fracture, FR - >-3 DS NON FMC 13-01-2009

Importance des facteurs de risque associés CONCLUSION: Importance des facteurs de risque associés Définition d’un index de risque fracturaire par l’OMS: FRAX http://www.shef.ac.uk/FRAX/ Prévention des chutes ++ FMC 13-01-2009

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FRAX N’a pas modifié la définition de l’ostéoporose Nécessite des précaution d’emploi N’ a pas fourni de seuil de décision thérapeutique FMC 13-01-2009

FRAX Situations où il est inutile: Patients fracturés Patients cortisonés T score < -3 Femmes de 50 à 60 ans, car l’incidence calculée est inf à l’incidence réélle Discordance de la DMOI entre rachis et fémur FMC 13-01-2009

FRAX Situations où il peut être utile: En cas de doute.. Ostéopénie non fracturaire… Ex femme de 72 ans avce T score à -1.4 et fracture du poignet >> Pour convaincre ou pour rassurer FMC 13-01-2009

FRAX A QUELS SEUILS TRAITER? Celui des épidémiologistes? ESF 5 à 7% Vertébral 15-20% Non vertébral 10-15% Celui des économistes? Ex alendronate: coût/efficacité pour un risque de fractures cliniques à 7% Risque de fracture ESF à 3% Celui des fractures? FMC 13-01-2009

4) Comment traiter ? FMC 13-01-2009

TRAITEMENTS (1) Traitement préventif: avant la fracture prévention primaire (THS); Ca-VitD; SERM, bisphophonates, strontium Traitement curatif: après la fracture prévention secondaire bisphophonates, SERM, strontium tériparatide ( Forsteo*): si 2 TV risque x5 après 1er tassement vertébral FMC 13-01-2009

TRAITEMENTS (2) Identification de la maladie à un état de risque fracturaire inacceptable: analyse clinique des facteurs de risque mesure de la densitométrie osseuse FMC 13-01-2009

Traitements étudiés dans la prévention et le taritement de l’ostéoporose Réducteurs de la résorption : Bisphophonates Raloxifène Oestrogènes Tibolone Calcium Calcitonine Stimulateurs de la formation : Parathormone Réducteurs et stimulateurs Ranélate de strontium Autres: Vit D Diurétiques thiazidiques FMC 13-01-2009

EN L’ABSENCE DE FRACTURE EN CAS DE FRACTURE Raloxifène Alendronate Ibandronate Zolédronate Risédronate Ranélate de Strontium Tériparatide (*) Une fracture vertébrale et risque faible de fracture périphérique OUI Une fracture vertébrale et risque important de fracture périphérique - Maladie sévère ( 2 fractures vertébrales ou plus) EN L’ABSENCE DE FRACTURE Bisphophonates Strontium Tériparatide (*) < 60 ans De 60 à 80 ans Prédominance vertébrale > 80 ans FMC 13-01-2009 Recommandations AFSSAPS 2006 * remboursé si au moins2 fractures vertébrales

1) CALCIUM-VITAMINE D Au cours de la croissance: rôle des facteurs nutritionnels dans l ’acquisition du pic de masse osseuse 1200 à 1500 mg /j: Dès la péri-ménopause: apport quotidien recommandé de 1500 mg/j ralentissement de la perte osseuse ne se substituant pas au THS action complémentaire FMC 13-01-2009

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1) CALCIUM-VITAMINE D Chez le sujet âgé: effet préventif +++ de l ’association 1200 mg ca et 800 UI vitD3 sur la survenue des fractures du col cf: hyperparathyroïdisme II sénile réduction de 25% à 43% du Nb de fr du col FMC 13-01-2009

2)TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF Données AFSSAPS: quelque soit le produit, le rapport bénéfice-risque est défavorable uniquement en cas d ’intolérance à un autre traitement Place exacte à définir dans le cadre de cette stratégie de 2è intention FMC 13-01-2009

2) TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF Tous les estrogènes ont une activité comparable sur l ’ensemble du squelette Dose minimale efficace: estrogènes équins: 0.625 mg/j 17-estradiol: voie orale: 2mg/j voie percutanée: 1.5 mg/j voie transdermique: 50g/j  de l ’effet préventif du THS avec l ’âge chez les femmes qui ont arrêté pb de la prévention de la fracture du col >75A FMC 13-01-2009

A LA MÉNOPAUSE: recommandations AFSSAPS: TROUBLES CLIMATERIQUES +: THS, quelque soit le statut osseux TROUBLES CLIMATERIQUES - : facteurs de risque OP: faire D.O. si pas de facteurs de risque: pas de D.O. FMC 13-01-2009

A LA MÉNOPAUSE: CONTROVERSES: priver les femmes d ’un tt préventif au moment où il est : le plus efficace: cf altérations de la micro-architecture irréversibles le plus utile: bénéfices extra-squeletiques à cette période de la vie de la femme le moins dangereux: pas d ’études montrant une  du K sein si tt de qques années chez femmes récemment MP risque artériel faible dans cette tranche d ’âge FMC 13-01-2009

CONTROVERSES: encourager l ’utilisation de tts onéreux dont l ’intérêt reste faible chez les femmes ayant un risque d ’OP modéré et dont les risques à long terme ne sont pas appréciés exclusion de la prévention de toutes les femmes qui ont un risque fracturaire et qui ne peuvent assurer le coût d ’un ttt non remboursé ( SERM, bisphophonates) FMC 13-01-2009

3) ALTERNATIVES AU THS La prévention de l ’OP post-ménopausique ne repose plus sur le THS => stratégies alternatives FMC 13-01-2009

3) ALTERNATIVES AU THS MODULATEURS SÉLÉCTIFS DES RÉCEPTEURS ESTROGÈNIQUES: 1è génération: Tamoxifène et dérivés molécules de 2è génération: Raloxifène BISPHOPHONATES: (étidronate)(Didronel 400) alendronate (Fosamax, Adrovance ) + Vit D ( 5600) risédronate (Actonel) + Vit D ( Combi) Ibandronate ( Bonviva) Zolédronate ( Aclasta ) RANÉLATE DE STRONTIUM ( Protélos) FMC 13-01-2009

3.1)Agonistes/antagonistes des estrogènes Modulation sélective des récepteurs estrogèniques: action agoniste: os, mb lipidique action antagoniste: utérus,sein  les bénéfices sans les inconvénients RALOXIFENE: Evista*,Optruma*:  de 50% de la fr des TV dans le groupe traité vs pcb AMM: prévention des fractures vertébrales non traumatiques chez les femmes ménopausées à risque OP élevé FMC 13-01-2009

3.1)Agonistes/antagonistes des estrogènes Avantages: peu d ’effets indésirables (bouffées de chaleur) pas de modification endométriale  de fr des cancers mammaires chez les femmes post-ménopausiques (RR à 0.37 à 4 ans)  chol total et LDL; TG et HDL idem Inconvénient: risque thrombotique idem: une des CI FMC 13-01-2009

INDICATIONS: relais THS prescrit <10 ans (cf  risque cancer du sein) tt tardif (pb de tolérance du tt estrogènique et fr des mastodynies et métrorragies) d ’emblée en début de ménopause FMC 13-01-2009

CONTRE-INDICATIONS: cancer du sein ou néoplasie estrogèno-dépendante atcd thrombo-emboliques FMC 13-01-2009

3.2) BISPHOPHONATES: AMM Remboursement: Traitement de l’ostéoporose post-ménopausique Réduit le risque de fractures vertébrales et de la hanche Tt de l’OP masculine OP cortisonique Remboursement: Cf recommandations HAS déjà vues Au moins une fracture, ou si ostéoporose / ostéopénie denstométrique selon âge et FR FMC 13-01-2009

3.2) BISPHOPHONATES OSTEONECROSES MANDIBULAIRES: Cf lettre Afssaps FMC 13-01-2009

3.2) BISPHOPHONATES et OSTEONECROSES MANDIBULAIRES 2 contextes : Contexte bénin ( ostéoporose) Contexte malin 3 situations: Avant l’instauration du BP Au cours du traitement Survenue d’une ONM FMC 13-01-2009

3.2) BISPHOPHONATES et OSTEONECROSES MANDIBULAIRES AVANT INSTAURATION DU BP: Bilan bucco-dentaire Soins sans retarder BP si le risque fracturaire est ↑ AU COURS DU TRAITEMENT: Suivi régulier au minimum annuel ATB si extraction Pas de C-I aux implants FMC 13-01-2009

3,3) RANELATE DE STRONTIUM: PROTELOS* AMM Traitement de l’ostéoporose post-ménopausique Réduit le risque de frcatures vertébrales et de la hanche (Tt de l’OP masculine) (OP cortisonique) Remboursement: Idem bisphophonates FMC 13-01-2009

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TERIPARATIDE: FORSTEO* fragment 1-34 recombinant humain de la pTH 1er agent ostéoformateur disponible AMM Europe pour traitement de l ’ostéoporose post-ménopausique avérée pour 18 mois en France, rbt SS à partir de la 2è fracture vertébrale, pour femme et homme Depuis peu pour OP cortisonique FMC 13-01-2009

TERIPARATIDE: FORSTEO* administration intermittente de PTH => effets anaboliques stimulation ostéoblaste Administration continue => effets cataboliques stimulation ostéoclaste FMC 13-01-2009

TERIPARATIDE: FORSTEO* diminution du risque de fracture vertébrale de 65% Gain de masse osseuse au rachis de 12 à 14 % en 18 mois Diminution du risque de fracture non vertébrale de 53% Amèlioration de l ’architecture osseuse trabéculaire et corticale =>meilleure résistance mécanique FMC 13-01-2009

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L’AVENIR ? DENOSUMAB Anti corps monoclonal, anti RANK ligand Essais en cours Résultats prometteurs 1 injection SC ts les 6 mois FMC 13-01-2009

LA PLACE DU PRATICIEN GÉNÉRALISTE Le dépistage et la prévention ne reposent pas uniquement sur l ’ostéodensitométrie Facteurs de risque associés Programme de prévention des chutes: Prescription kiné: « Rééducation analytique et globale ostéo-articulaire des 2 membres inférieurs, de la posture, de l'équilibration et de la coordination » FMC 13-01-2009

DENSITOMETRIE OSSEUSE Résultats: contenu minéral osseux en g surface osseuse en cm² densité minérale osseuse (g/cm²) Z score: écart entre la valeur du patient et la valeur moyenne des sujets de même âge et de même sexe: 95% entre -2 et +2DS; 14% des sujets nx entre -1 et -2DS T score: écart entre la valeur du patient et la valeur moyenne des adultes jeunes de même sexe FMC 13-01-2009

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Exemple d ’index fracturaire Age 0-5 Fracture prévalente 0-1 ATCD maternel 0-1 Poids < 57 kg 0-1 Tabac 0-1 Difficultés assis-debout 0/2 T score 0/4 ( Black; Osteop.Int, 2001) FMC 13-01-2009

Risque de fracture fémorale à 5 ans 2-5 0.6% 6-7 2.6% 8-9 4.5% 10 7.8% 11-14 14,1% (www.courses.washington.edu/bonephys) FMC 13-01-2009