ChiP-ARD Study Children and Parents / ADHD and Related Disorders Study Dr Hervé CACI Pédopsychiatre Docteur Habilité de l’UNSA

Le TDAH de l’enfant… … à l’adulte !!

Petit historique des concepts 1902 George Still Déficience morbide du contrôle moral 1922 Troubles comportementaux postencéphalitiques 1653 Molière « L’étourdi » 1904 Emil Kraepelin Haltlosen Psychopathen 1960 Dysfonction cérébrale mineure 1968 DSM-II Réaction hyperkinétique de l’enfance 1980 DSM-III D.d’Attention ± Hyperactivité 1987 DSM-IIIR TDA/H 1994 DSM-IV TDAH avec trois sous-types 2012 DSM-V?

L’écolier instable (1) Ne peut fixer son attention, soit pour écouter, soit pour répondre, soit pour comprendre. C’est en vain qu’on le ramène au sujet: perpétuellement et malgré lui son esprit se tourne ailleurs et il est à noter que souvent l’instabilité physique n’est pas moins prononcée que l’instabilité mentale (p 45). Leurs actes sont régulièrement hors de proportion avec les causes objectives qui les déterminent, ce qui tient précisément à ce que leur mentalité n’a pas de frein (p 45). Jean PHILIPPE et Georges PAUL-BONCOUR « Les anomalies mentales chez les écoliers » (Alcan, 1905)

L’écolier instable (2) Est-il rare de trouver ces enfants dans les écoles ordinaires? Non certes: ils sont même souvent assez intelligents pour saisir avec rapidité bon nombre des explications qu’on leur donne en classe; mais on n’est jamais sûr de leur attention […] Le maître voit cet écolier, à l’instant tout yeux et tout oreilles, rester maintenant aussi étranger à son enseignement qu’un simple arriéré. On le croirait alors venu en classe pour tout autre chose que pour écouter. (p 47) Jean PHILIPPE et Georges PAUL-BONCOUR « Les anomalies mentales chez les écoliers » (Alcan, 1905)

L’enfant instable (3) A l’école on résume volontiers toutes ces tares nerveuses par l’épithète d’indisciplinés. L’expression est juste à condition de ne pas oublier […] que celle des écoliers que nous venons de dépeindre tient à un substrat morbide: l’état pathologique de leur système nerveux. (p49) Il importe de ne pas négliger et surtout de ne pas méconnaître les véritables causes de cette indiscipline; l’avenir de l’enfant demande que l’on réagisse contre elles par une thérapeutique à la fois médicale et pédagogique. (p50) Jean PHILIPPE et Georges PAUL-BONCOUR « Les anomalies mentales chez les écoliers » (Alcan, 1905)

L’enfant instable (4) Pour quelques-uns que d’heureuses circonstances préservent fortuitement des conséquences de leur déséquilibre, combien iront grossir la masse des individus mal adaptés à n’importe quel métier, à n’importe quel milieu social ? (p 51) En somme, on les retrouve dans la vie comme à l’école, avec les mêmes habitudes d’instabilité et de déséquilibre: seulement les conséquences en sont autrement graves qu’elles n’étaient pour des leçons et des devoirs d’école. (p 51) Jean PHILIPPE et Georges PAUL-BONCOUR « Les anomalies mentales chez les écoliers » (Alcan, 1905)

Qu’est-ce que le TDAH ? Un trouble neurodéveloppemental traitable Handicapant: Au niveau personnel Au niveau scolaire/professionnel Au niveau social/familial Expose à des conséquences négatives: Difficultés scolaires voire échec scolaire Accidents ménagers et de la voie publique Comorbidité psychiatrique etc…

Critères DSM-IV du TDAH HYPERACTIVITÉ S’agite sur son siège Se lève sans permission Court et saute partout Ne peut pas rester calme Inépuisable Bavard INATTENTION Fautes d’inattention Manque de concentration N’écoute pas Ne suit pas les instructions jusqu’au bout Désorganisé Égare les choses Facilement distrait Oublieux au quotidien IMPULSIVITÉ Intrusif Parle sans réfléchir Impatient

Trois types… pour le DSM-IV Sous-diagnostiqué. Concernerait plutôt les filles 50-75% Combiné 20-30% Inattentif prédominant 5% Hyperactif-impulsif prédominant

Inhibition Comportementale Fonctions exécutives Modèle de Barkley Inhibition Comportementale Reporter une réponse prédominante Interrompre les réponses en cours Contrôler les interférences Sensation vers Soi Fonction rétrospective Fonction prospective Emotion/Motivation Affect vers Soi Motivation intrinsèque Reconstitution Analyse Synthèse Contrôle moteur Discours vers Soi Langage perçu Discours produit Activation Organiser Classer les priorités Focalisation Concentration Passer d’une tâche à une autre Effort Mener une tâche à son terme Emotions Gestion de la frustration Modulation des affects Mémoire Mémoire de travail Autres types Action Contrôle moteur Modèle de Brown

Examens complémentaires AUCUN Examen biologique Examen d’imagerie cérébrale Electrophysiologie Tests neuropsychologiques: AUCUN AUCUN Faible valeur prédictive positive Nécessité d’interpréter un faisceau d’arguments Etat des lieux avant remédiation cognitive

Prévalence Indépendamment de la culture Diagnostic le plus fréquent en pédo-psychiatrie: 5 à 7 % des enfants d’âge scolaire aux USA: entre 5 et 7 millions (2005) en France: 800.000 enfants (moins 40.000 diagnostiqués !) Prédominance masculine >3:1 6 % à 13 % des garçons 2 à 5 % des filles Persistance à l’âge adulte: dans 60% des cas au moins, 4% des adultes en population générale en France: 1.800.000 adultes

Plusieurs facteurs impliqués TDAH Neuro-anatomiques Neurochimiques1 Génétiques2-4 Atteintes au SNC6 Environnementaux3,5 Swanson J, et al. Curr Opin Neurobiol 1998;8:263-271. Hauser P, et al. N Engl J Med 1993;328:997-1001. Swanson JM, et al. Mol Psychiatry 1998;3:38-41. Swanson JM, et al. Lancet 1998;351:429-433. Milberger S, et al. Biol Psychiatry 1997;41:65-75. Castellanos FX, et al. Arch Gen Psychiatry 1996;53:607-616.

Conséquences possibles TDAH Faible estime de soi Troubles d’apprentissage Difficultés relationnelles Dépendances/ Abus de substances Blessures Accidents Problèmes légaux Pr. Occupationnels/ Professionnels Enfants Adultes Adolescents Wilens, T.E. (2002)

La comorbidité est la règle 87% des enfants TDAH ont au moins un diagnostic comorbide Troubles de l’humeur et troubles anxieux Trouble des conduites Tics Troubles oppositionnel avec provocation Aucun diagnostic comorbide 38% 32% 14% 11% 40% Étude sur 579 enfants. Le total est supérieur à 100% puisqu’un même patient peut avoir plusieurs diagnostics (Jensen et al., 1999, The American Journal of Psychiatry).

Pourquoi des outils standardisés ? Balayer tous les critères du DSM-IV Evaluer les fonctions exécutives Intérêts: Améliorent la fiabilité du diagnostic Facilitent la communication entre les soignants Quantifient les symptômes Mesurent les réponses au traitement

Questionnaires Méthodologie: Types de questionnaires: L’auto-évaluation est trop souvent biaisée chez l’enfant. L’hétéro-évaluation dans différents environnements est nécessaire: par l’enseignant et par les parents. Types de questionnaires: A visée diagnostique: ADHD-RS, SWAN, etc. Plus spécifiques des fonctions exécutives: Brown ADD Scales, Mac Nair & Kahn, etc.

Nécessité de disposer de normes? TDAH TOP, TC, etc. Sans normes par rapport à la population générale et en fonction de l’âge et du sexe: Les fréquences de symptômes ne peuvent pas être interprétées Les scores des différentes échelles n’ont même pas de sens.

Collaborateurs Email: chip-ard@chu-nice.fr Téléphone: 06 21 66 29 39 CHU de Nice - Direction de la Recherche Clinique et de l’Innovation Dr Eric FONTAS M. Mathieu TAUPIAC Mme Vanina OLIVERI Mlle Delphine DEL CONT Email: chip-ard@chu-nice.fr Téléphone: 06 21 66 29 39