FMC ET EVALUATION DES PRATIQUES Le contexte Les partenaires Le décret Les propositions H.PEGLIASCO septembre 2005

Réflexions générales Ne se limite ni à la France ni au seul secteur sanitaire Données médicales évoluent rapidement Il existe des recommandations et des référentiels de pratique Les acteurs sont de plus en plus interdépendants du fait de la spécialisation des pratiques Les usagers du système de santé sont de plus en plus exigeants en terme de sécurité, qualité, efficience

Le contexte : les textes et lexistant Le décret n° du 29/12/99: EPP confiée aux URML, médecins habilités Art. 14 de la loi du 13/08/04: décret du 14/04/05 relatif à lEPP Décret sur la FMC en attente FMI, FMC, Recommandations… Lévaluation des compétences (STEP) Lévaluation des pratiques professionnelles à partir de référentiels et par auto-évaluation plus audit par des pairs………..

LES PARTENAIRES Les structures professionnelles: le CNFMC, de la FMC (AFORSPE), syndicats, ordre des médecins, URML, les associations…. Sociétés savantes LHAS Lindustrie Les URCAM et les tutelles Les sociétés de certification qualité (AFNOR….) Les patients

Le coût de la FMC en France médecins*40h*75=340M Les médecins participent pour: 3M La SS par la FPC participe pour:30M Lindustrie participe pour: 300M Lévolution du financement de lindustrie a par ailleurs augmenté régulièrement depuis 2001

Lévaluation: Le décret du 14/04/2005 LEPP des ML est confiée à lHAS en concertation avec:CNFMC/URML/CNOM/CME La HAS définit les modalités de lEPP,après avis du CNFMC, agrée les organismes, habilite les médecins, contrôle et rend compte de la marche du dispositif Les URML organisent lEPP des ML Les CME, avec les URML, organisent lEPP des ML exerçant en établissement de santé

Le décret (suite) Les médecins habilités (MH) ou les organismes agréés (OA) accompagnent les médecins libéraux dans la mise en œuvre de leur évaluation et proposent si nécessaire des mesures correctrices. Le conseil régional de lordre des médecins, par lintermédiaire dune commission qui lui est adossée, veille au respect de lobligation quinquennale dEPP. Le CDOM délivre alors aux médecins évalués une attestation. Il transmet aux caisses la liste des médecins ayant reçu une attestation.

Degré suffisant dengagement dans EPP/HAS Art du décret indique que: tout médecin satisfait à lobligation dévaluation dès lors que sa participation, au cours dune période maximale de 5 ans, à un ou plusieurs des dispositifs mentionnés au présent article, atteint un degré suffisant pour garantir le caractère complet de lévaluation ( dans des conditions définies par lHAS, après avis du CNFMC compétent)

Propositions de la HAS Exemples dactions ponctuelles damélioration de la qualité: test de connaissances/compétences type test de concordance ou STEP, bilan de compétences, audit clinique ciblé ou enquête de pertinence ou de morbi-mortalité, EPP décret 99 Programme continu damélioration de la qualité: mode dorganisation de soins impliquant un exercice protocolé et évalué (réseau de santé agréé, UCPO..), groupes de pairs ou de qualité ou déchange de pratiques, AcBUS, méthodes ponctuelles itératives (audit, staff,revue de pertinence, de morbi-mortalité…)

La démarche dEPP pour le médecin libéral ML en cabinet: URML et/ou verticalités = MH ou OA. ML en ES: CME = OA et/ou commission adhoc valorisable par la version V2 de la certification des ES. MH, OA ou commission délivrent un certificat Une copie est adressée à la commission adossée au CROM Le CDOM délivre lattestation quinquennale.

Proposition du CNFMC 250 crédits sur 5 ans, 50 c/an, 1 sem./an Groupe 1: (formations présentielles) Séminaires, journées ou soirées de FMC, colloques et congrès organisés par OA, DU et DIU, staffs hospitaliers protocolisés 1 journée: 10 crédits; ½ journée: 5c; 1 soirée: 5c De 100 crédits mini à 150 maxi Attestation délivrée par un OA, un département universitaire….

Propositions CNFMC II Groupe 2: (procédures dévaluation) Engagement dans une démarche dévaluation des pratiques complètes, ponctuelles et/ou pérennes validée par la HAS 100 crédits obligatoires Certificat délivré par URML ou OA….

Propositions CNFMC III Groupe 3A: (engagement dans le domaine de la formation et ou de la recherche) Formateur en FMI: maîtrise de stage, participation régulière à lenseignement ou la direction de thèse; Formateur en FMC; Coordination ou participation active et répétée à des travaux de recherche ou dévaluation, élaboration de référentiels 50 crédits/an maxi (1j dastreinte=5c) Attestation du collège, de lassociation de FMC, du gpe de recherche

Propositions CNFMC IV Groupe 3B: (fonction représentation prof.) Fonctions au service de la profession: ordre, syndicats, organisation de la formation, participation à des commissions officielles ou institutions, PDS et régulation, action locale de promotion de santé, participation à des actions de santé publique ou communautaire (campagne de prévention et de dépistage, réseau de soin ou santé) 50 crédits maxi:1j dastreinte= 5 c Attestation de lorganisme ou de la structure

Propositions CNFMC V Groupe 4: (formations individuelles) Lectures de revues, livres, cd-rom et DVD, télémédecine, tous supports pédagogiques individuels, tests de lecture recommandés. 50 c maxi. E-formation sur site agréé, enseignement virtuel contrôlé. 50 c maxi Justificatif dabonnement, + ou - traçabilité des tests de lecture

Le pneumologue libéral: STEP AFORSPE et les associations organisent dans le cadre de lOGC: STEP pneumo séminaire prévu avec APPLR, 1 en prévision avec APIF? 80 pneumo prévus. 2006: séminaire avec les présidents de région puis séminaires dans chaque région. 250 pneumo peuvent être formés

STEP pneumo: évaluation permanente pour 5 ans Formation AFORSPE +financement OGC: 2 jours, payés 15 CS /j+intervenants (4) Conseils pédagogiques au bout des 2 jours: actions de formation + aides mémoires pour consultations Réunion AFORSPE+financement FAF 6 mois après (avec éventuellement médecin habilité) STEP à 3 ans.

EXEMPLE: STEP Situation et Test dévaluation des Pratiques Procédé dévaluation individuelle des besoins en formation Basé sur la technique des EC et Vignettes développée par Georges Bordage Inspiré de la méthode dapprentissage par problème ( Mac Caster 1960 Canada)

LAPP Découle de travaux de recherche sur les sciences de léducation et de la psychologie cognitive (Tardif j.1992 les éditions logiques, Montréal) Au départ conçu pour la formation initiale (Barrows HS., Tablyn RM, Springer P 1980) Méta analyse (Albanese MA., Mitchell S., acad.med. 1993;68:550-3) Analyses critiques (Berkson L., acad.med. 1993)

LAPP Actuellement utilisé en formation clinique (Chamberland M. and all, Annals of community- oriented Education 1992;5:325) Dans la formation des spécialistes (Foley RP.and all,Teach and Learn in Med.1993) En formation médicale continue (Premi j. and all, Acad Med 1994;69:800-2) Evaluée aussi efficace que laudit ou les patients simulés (Jama 2000)

STEP Outil permettant à un professionnel didentifier ses besoins de formation en fonction de sa pratique, puis détablir un plan de formation. Différent de laudit qui cherche une conformité/référentiel. Ici recherche des points damélioration

STEP Le principe consiste à proposer une histoire clinique sous forme dune courte observation appelée vignette. Au terme de cette vignette est posé au médecin un certain nombre de questions testant ses capacités à adopter la bonne attitude face au problème que pose le patient( éléments clés EC)

STEP Discipline par discipline il faut une centaine de vignettes correspondants aux EC. A chaque médecin seront soumises: * environ 25 vignettes indispensables, réparties suivant la fréquence des situations cliniques rencontrées * environ 15 vignettes choisies /spécificités de la pratique du médecin concerné.

STEP COMITE DE PILOTAGE: A en charge la conduite du projet Surveille la methodologie Détermine la composition des autres comités 3 personnes

COMITE DE REDACTION 14 professionnels moitié public moitié privés Couvrant les différents champs de la spécialité Définissent les domaines (enquête de pratique) Définissent les tables de spécification (patho./age, lorgane, le lieu de recrutement…) Ecrivent les vignettes et les éléments clés

COMITE DESSAI 10 à 15 Praticiens libéraux représentatifs de leur discipline Testent les vignettes et les EC Ne sont pas investis dans les autres comités Il sagit dun test de faisabilité pratique

COMITE DE VALIDATION 10 à 15 PROFESSIONNELS Ne font partie daucun autre comité Valident la pertinence des vignettes et EC Ce comité peut-être paritaire

Avantages de STEP Evaluation des besoins en formation Permet une orientation plus cohérente des actions de formation Permet de mesurer les progrès accomplis au cours du temps par des auto-évaluations périodiques

STEP aujourdhui Opérationnel en pneumologie Reconnu par lHAS comme outil dévaluation ponctuel Agréé par le CPN FPC pour 2005 et 2006 Travail en cours pour le compléter par un audit de pratique, ce qui le transformerait en évaluation continue sur 5 ans

BIBLIOGRAPHIE AGUZZOLI F., LE FUR Ph., SERMET C., clientèle et motif de recours en médecine libérale.Paris, CREDES, 1992 ANAES Formation med. Continue en med. Ambulatoire:pratiques dévaluation 1995 BASHOOK P,PARBOOSINGH J., recertification and the maintenance of competence, BMJ 1998;316:545-8 BORDAGE G.and all the medical council of Canadas key features project:A more valid written examination of clinical making skills acad.med. 1995;70:104

BIBLIOGRAPHIE II BORDAGE G.,Developing key-features problems and examinations to assess clinical decision-making skills, acad.med.;70: GILL P.and all,Evidence-Based general practice:a retrospective study of interventions in one training practice,BMJ,1996;312:

BIBLIOGRAPHIE III HOLM H. Quality issues in continuing medical education, BMJ 1998;316:621-4 ROSENBERG W. Evidence based- medecine:an approach to clinical problem- solving, BMJ 1995;310: Training the gastroenterologist of the future:the gastroenterology core curriculum gastroenterology;1996;110:

Autres voies de travail Adhésion à AFORSPE qui est agréé par le FAF, lOGC et en cours dagrément/HAS, pour les actions de FMC de vos associations Travail avec j.m.Chabot (HAS), lURML PACA, les CME pour une évaluation continue dans les structures Travail avec lAPP et le CPLF pour que des ateliers et les formations en début de congrès soient reconnues action de FMC

CONCLUSIONS « Le courage consiste à savoir choisir le moindre mal, si affreux quil soit encore » STENDHAL

CONCLUSIONS « un homme compétent est un homme qui se trompe suivant les règles » P.Valéry

CONCLUSIONS « la raison du plus fort est toujours la meilleure » LA FONTAINE « la raison du meilleur est toujours la plus forte » V.HUGO

CONCLUSIONS « tous les moyens sont bons quand ils sont efficaces » J.P.SARTRE