Pathologie des surrénales Dr Agnieszka Smagala Endocrinologue-Diabétologue Hôpital Pasteur, Colmar

Glandes surrenales Corticosurrénales la zone glomerulée minéralocorticoïdes (aldostérone, corticostérone) la zone fasciculée glucocorticoides (cortisol, cortison) la zone réticulée androgènes faibles (dehydroepiandrostèrone DHA, sDHA, delta-4-androstènedione, 11B- hydroxystènedione Médullosurrénales adrenaline, dopamine, noradrenaline,

Comment je diagnostique…

Comment je diagnostique… Maladie de Conn

angiotensinogéne Angiotensine I Angiotensine II ALDOSTERONE IEC rénine Angiotensine I L'enzyme de conversion (EC) Angiotensine II IEC ARA II ALDOSTERONE anti-aldostérone reins Glandes salivaires intestin coeur cerveau Systéme vasculaire

Effets patologiques de l'aldostérone REINS: augmente la réabsorption du Na et la sécrétion du K, augmente la TA par la retention hydrique COEUR: favorise l'hypertrophie myocardique VAISSEAUX: sensibilise à la noradrenaline, favorise la vasoconstriction, provoque HTA

L'hyperaldostéronisme primaire Maladie de Conn- symptômes HTA -constante, modérée Asthènie, faiblesses musculaires, paresthésies Modifications de l'ECG / troubles du rythme Oedèmes rares Syndrôme polyuro-polidypsique modéré Intolérance au glucose ou diabète vrai

L'hyperaldostéronisme primaire Maladie de Conn- biologie ↓ K < 3,5 mmol/l + kaliurèse Na normale / normale haute l'aldostérone plasmatique le matin à jeun Freinage de la rénine (rénine active, apport aldostérone/rénine)

L'hyperaldostéronisme primaire Maladie de Conn – diagnostic Les tests fonctionels (épreuve d'orthostatisme, l'épreuve de surcharge salée, le test au captopril) TDM ou l'IRM (décèlent les adénomes >5mm) souvent de petit diamètre Scintigraphie surrénalienne à l'iodocholestérol Le cathétérisme sélectif des veines surrénaliennes

A ne pas oublier… Arrêter tout tt. hypotenseur sauf ICa, αbloquants (Alpress°, Xatral°, Omix°, Josir°, Hytrine°, Zoxan°) Spironolactone 6 semaines avant IEC, ARA2, diurétiques vasodilatateurs – 2 semaines avant Bbloquant - 1 semaine avant Normaliser la volémie plasmatique Régime normalement salé Apport de KCl : 3 -4 g/j

Comment je diagnostique….. Pheaochromocytome

Phéochromocytome clinique Hypertension artérielle avec des crises 20-25% Hypertension artérielle permanente avec/sans crises 50-90% Pics hypertensif sporadique à intervals longs (5%) rare 0,1% des patients hypertendus isolé ou avec autres affections génétiquement transmise: NEM, syndrome von Hippel Lindau, neurofibromatose

céphalées paroxistique, palpitations, transpiration massives, sensation d'angoisse, impression de constriction abdominale, nausée, vertiges, pâleur et mydriase, tremblement – la crise se termine brutalement, laissant le malade extenué et asthénique

Phéochromocytome clinique Perte de poids Parfois arythmie complète par FA, des crises de l'angine de poitrine, des troubles abdominaux, insuffisance cardiaque gauche avec OAP, encephalopatie hypertensive avec des pertes de connaissance Si tumeur produit avant tout de l'adrénaline: Hypotension orthostatique, choc récidivant, décès cardiaque brutal, cardiomyopathie dilatée

Phéochromocytome Dosage urinaire des dérivés méthoxylés de l'adrénaline et de la noradrénaline= métanéphrines et nométanéphrines Dosage urinaires des catecholamines libres Dosages plasmatiques de l'adrénaline, de la noradrénaline et des métanéphrines Une augmentation du taux plasmatique de la chromogranine A

Résultats faux positifs Paracétamol Antidépresseurs tricycliques gouttes nasales (sympathomimétiques α) Anti-tussif (ephedrine, pseudoephedrine) Broncho-dilatateurs Anorexigènes (phényléthylamine)

Phéochromocytome localisation TDM abdominal IRM des surrenales – examen de choix Scintigraphie à la métaiodobenzylguanidine marquée à l'iode 131 (MIBG)

Comment je diagnostique…. Maladie de Cushing

Hypercorticismes La sécrétion exagérée des hormones glucocorticoïdes (le cortisol) par la zone fasciculée du cortex surrénal par la tumeur bénigne, maligne, hyperplasie nodulaire Syndrome de Cushing d'origine hypophysaire - maladie de Cushing par adénome sécrétant de l'ACTH d'origine ectopique – par sécrétion de l'ACTH à partir d'une tumeur non endocrinienne syndrome de Cushing iatrogène

Syndrome Cushing 70% 12% 10% 8% ACTH dependent independent adénome cancer Cortisol

Syndrome de Cushing tableau clinique Obesité Prise du poids variable, souvent modérée Surcharge adipeuse facio-tronculaire (visage arrondi – faciès lunaire, bouffi, adiposité du tronc, Dépôt graisseux à la base de la nuque – bosse de bison, buffalo neck Absence de surcharge adipeuse des bras, des ciusses, des fesses (fesses plates)

Syndrome de Cushing tableau clinique Troubles cutanés Peau fine, fragile, atrophique, rouge (poliglobulie, vasodilatation) Vergetures roses ou pourpres, larges >1cm sur l'abdomen, les cuisses, les seins, creux axillaires Retard à la cicatrisation Ecchymoses (fragilité capillaire) L'hirsutisme -chez 80% des femmes (visage, seins, ligne obilico-pubienne) Acné, séborrhée Tendance à l'alopécie avec golfes frontaux

Symptomes d'hypercorticisme

HTA 72% +insuffisance cardiaque + oedèmes Atteintes des gonades – 75% des femmes sont aménorrhéiques, homme-baisse de libido, impuissance Troubles psychiques – trouble de memoire, irritabilité, insomnies, dépression avec idées suicidaire, psychose hallucinatoire, paranoïa Atrophie musculaire 60% - faiblesse majeure, proximale (quadriceps) L'ostéoporose 50% - douleurs, tassement vertebraux, fractures spontanées Diabète, intolérance aux hydrates de carbone

Maladie Cushing taille 170  160 cm /an Osteoporose. Tassement vertebraux taille 170  160 cm /an Rx de la colonne thoracique:

Maladie Cushing B.D. ♀ 39ans 4 ans du ttt de l'hirsutisme et de régles irregulières Avant Après

Syndrome de Cushing le diagnostic Troubles de la tolerance au glucose ↓kaliémie Polyglobulie Hypercalciurie normocalcémique Abolition du rythme nycthéméral de cortisolémie l'ACTH -effondrée Test de freinage minute nocturne par 1mg de Dexamethasone (Dectancyl) Test de freinage fort sur 48H (domaine des specialistes)

Résultats faussés L’obesité androïde avec HTA- pas de signes cataboliques musculaires ni cutanés. L’obesité avec éthylisme chronique ± d’amyotrophie et d’érythrose du visage. L’obesité avec troubles psychiques. Anorexie, dépression Stress chronique, exercice physique intense Barbituriques, phenytoïne, rifampicine Hyperestrogenie (grossesse, CO) Prise de corticoïdes

Syndrome de Cushing imagerie médicale TDM surrénalienne Détecte toutes les tumeurs Ø >5mm IRM surrénalienne Scintigraphie surrénalienne à l'iodo-cholestérol – peu utilisée

Corticosurrénalomes malins Rare Très mauvais pronostic (20-30% de survie à 5ans) À tout âge Plus fréquemment chez la femme Hyperandrogénie très intense Syndrome douloureux abdominal Altération de l'état général+fièvre+syndrome inflammatoire Diamètre tumoral dépasse 6cm Tumeur hétérogène, nécrose intratumorale Existance des métastases (regionales, hépatiques, pulmonaires)

Comment je diagnostique…. Maladie d’Addison

Maladie d'Addison insuffisance surrénale primitive Def: Insuffisance de sécrétion de la glande surrénale par destruction du cortex surrénalien l'atteinte auto-immune surrénalienne 70-80%. Liée à une infiltration lymphocytaire d'origine auto- immunitaire  atrophie progressive des corticosurrénales Autres causes: tuberculose 10-20%, hemorragie ou infarctus surrénalien, métastase, lypmphome, sarcoïdose, amylose, infections(SIDA et CMV), parasitose, iatrogènes (chirurgie, radiothérapie), congénital (déficit enzymatique), adrénoleucodystrophie

Maladie d'Addison insuffisance surrénale primitive Maladie rare F : H = 3:1 Âge du diagnostic : env. 30 ans Prédisposition génétique Dans 40% des cas associée à d'autres attientes immunitaires (carence ovarienne, DID, dysthyroïdie, vitiligo, anémie de Biermer) – les anticorps anti surrénales sont détectables dans 60% des cas

Hypocorticisme Insuffisances surrénales primitives – lesion de deux surrénales seconadaires - carence hypothalamo- hypophysaires en CRH et/ou ACTH iatrogène - après l'arrêt d'une corticothérapie prolongée 10mg prednisone/j plus que 10 jours

Maladie d'Addison la clinique Signes cardinaux: Mélanodermie Asthènie Amaigrissement Hypotension arterielle

Maladie d'Addison Mélanodermie 1. Liée à une hypersécrétion compensatrice de l'ACTH et de dérivés de la POOMC 2. Hyperpigmentation diffuse, brune sale ou simple bronzage, inhomogène sur les parties découvertes exposées au soleil, au niveau des zones de frottements (genoux, coudes, ceinture, encolure), aux zones normalement pigmentées (organes génitaux externes, aréoles mammaires) 3. Pigmentation des plis de flexion (palmaires et interphalangiens), des cicatrices

Maladie d'Addison Asthènie Constante progressive s'accentue dans la journée et après un effort (physique, psychique, sexuelle) ralentissement intellectuel irritabilité syndrome dépressif dans l'enfance: baisse des résultats scolaires, retard du développement pubertaire

Maladie d'Addison la clinique Amaigrissement et troubles digestifs secondaire à une anorexie, nausées, constipation les symptômes abdominaux sont fréquents (autrefois nombre élévé de laparotomies)

Maladie d'Addison Hypotension artérielle TA systolique < 110mmHg, hypoTA orthostatique tendance au collapsus orthostatique

Maladie d'Addison examens complementaires 80% HypoNa (compulsion pour le sel) 66% HyperK Tendance à l'hypoglycémie 6% hypercalcémie Créatinine discrétement augmentée (insuffisance prérénale – hypotension, déshydratation) Anémie normochrome

Maladie d'Addison Le cortisol bas L'ACTH très elevée Le dosage de la cortisolémie après injection im de 0,25mg de Synacthène L' aldostérone plasmatique ↓↓ la rénine ↑↑ Les androgènes surrénaliens sont abaissés

Maladie d'Addison ttt Glucocorticoïdes HYDROCORTISONE cp 20-40 mg/j en trois doses p.ex: 20mg – 10mg - 10mg Minéralocorticoïdes FLUDROCORTISONE cp 50 ucg 1x/j Le régime alimentaire doit être normalement salé Carte d'addisonien Surveilance du tt: l'état clinique, TA, poids, ionogramme sanguin, cortisolurie de 24h

Maladie d'Addison carte d'addisonien Ne jamais arrêter le traitement Doubler la dose en cas de stress psychique, physique, fièvre, infection minime, infection sévère, avulsion dentaire, sepsis, traumatisme, infarctus, accouchement TTT parentéral si vomissements Réhydratation 1,5 à 3,5 l/j

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Incidentalomes surrenaliens

Glandes surrenales Corticosurrénales la zone glomerulée minéralocorticoïdes (aldostérone, corticostérone) la zone fasciculée glucocorticoides (cortisol, cortison) la zone réticulée androgènes faibles (dehydroepiandrostèrone DHA, sDHA, delta-4-androstènedione, 11B- hydroxystènedione Médullosurrénales adrenaline, dopamine, noradrenaline,

EXPLORATION ET PRISE EN CHARGE DES INCIDENTALOMES SURRENALIENS Consensus d’experts de la Société Française d’Endocrinologie 2006

Consensus d’experts de la SFE 2006 Explorations Hormonales Systématiques « Il est recommandé de dépister une hypersécrétion de cortisol par un dosage de cortisolemie du matin et par un test de freinage rapide par 1 mg de dexaméthasone, avec un seuil d’interprétation de la cortisolémie à 50 nmol/l.…Un patient présentant une cortisolémie > 50 nmol/l lors du test de freinage rapide devra être exploré plus complètement en deuxième intention, avec au minimum une mesure de la cortisolurie, du cortisol sanguin ou salivaire à minuit, et de l’ACTH . »

Consensus d’experts de la SFE 2006 Explorations Hormonales Systématiques « Le dépistage du phéochromocytome peut se faire sur les dérivés métoxylés sur les urines de 24 h avec mesure simultanée de la créatininurie. Les dosages de métanéphrines libres plasmatiques peuvent aussi être utilisés. Le dosage de chromogranine A, par son manque de sensibilité et spécificité n’est pas recommandé à titre systématique ».

Consensus d’experts de la SFE 2006 Explorations Hormonales Systématiques « La recherche d’une hypersécrétion d’aldostérone ne sera proposée que chez les sujets présentant une hypertension et/ou une hypokalémie. Il est alors suggéré d’effectuer en première intention un dosage sanguin d’aldostérone et rénine (ou activité rénine) en vérifiant les traitements médicamenteux pouvant interférer avec l’activité du système rénine angiotensine. »

Consensus d’experts de la SFE 2006 Explorations Hormonales Systématiques « Le dosage des androgènes (testostérone, DHA ou SDHA) ou précurseurs (17-OH-PG, DOC) ne sera pas systématique mais pourra être réalisé en fonction des données radiologiques ou cliniques ou en préopératoire devant une suspicion de tumeur corticosurrénalienne maligne»

Consensus d’experts de la SFE 2006 « La TDM est la technique qu’il convient de recommander en première intention pour caractériser les masses surrénaliennes de découverte fortuite, à la fois pour des raisons de coût, de simplicité de réalisation et de robustesse de la méthode.»

Merci!