Lichen scléreux de la vulve Marie-Laurence Guimond R1 – UMF Cité-de-la-Santé Supervisée par Dr. Luc Laperrière 1er juin 2018

Le lichen scléreux Dermatose chronique inflammatoire ++ Femme post-ménopausée Manifestations cliniques : cicatrisation, atrophie, purpura, fissures, érythème, érosion Conséquences: dyspareunie, dysfonction sexuelle, saignements génitaux, atteintes psychologiques et de l’estime de soi

Cochrane 2011 Leur publication englobait 7 essais cliniques randomisés couvrant 6 traitements topiques, soit le clobetasol propionate, la mométasone furoate, la testostérone, la dihydrotestostérone, la progestérone et le pimecrolimus. Les auteurs avaient alors conclu que le clobetasol propionate 0.05% ainsi que le mométasone furoate 0.05% étaient efficaces dans le traitement du lichen scléreux de la vulve et du pénis. Le pimecrolimus soulageait bien les symptômes, mais était moins efficace que les corticostéroïdes topiques au niveau l’amélioration de l’apparence du lichen scléreux. La progestérone, ainsi que la testostérone et ses dérivés, ne se sont pas montrés efficaces dans le traitement de cette condition dermatologique Conclusion  le clobetasol propionate 0.05% ainsi que la mométasone furoate 0.05% étaient efficaces dans le traitement du lichen scléreux de la vulve et du pénis

Objectif - PICO Les corticostéroïdes topiques représentent-ils encore le traitement de première ligne en termes d’amélioration des symptômes du lichen scléreux de la vulve chez la femme? Patients cibles – Femmes atteintes du lichen scléreux de la vulve Intervention – Traitements (inhibiteurs de la calcineurine, photothérapie) Comparaison – Corticostéroïdes topiques (clobetasol propionate) Outcomes/Résultats – Amélioration des symptômes du lichen scléreux de la vulve

Méthodologie

Résultats

Funaro et al (2014) Tacrolimus 0.1% vs clobetasol propionate 0.05% N = 55 patientes réparties dans les 2 groupes Moyen: évaluation objective par dermatologue + appréciation personnelle des patientes Résultats: 56% de résolution complète chez les patientes traitées avec le CP 14% de résolution complète chez les patientes traitées avec le tacrolimus Résultats statistiquement significatif (X2 = 10.35, p = 0.002) , donc CP > tacrolimus

Virgili et al (2014) Mometasone furoate 0.1% vs clobetasol propionate 0.05% N = 54 patientes réparties dans les 2 groupes Moyen: évaluation objective par des évaluateurs + subjective par les patientes (sensation prurit/brûlure) Résultats: Amélioration clinique > 75%: MMF (48%) > CP (37%) (p = 0.41) Amélioration subjective > 75%: MMF (67%) > CP (59%) (p = 0.57) Pas statistiquement significatif, donc CP = MMF

Terras et al (2014) Photothérapie à UV-A1 vs clobetasol proprionate 0.05% N = 26 patientes réparties dans les 2 groupes Moyen: évaluation objective par les évaluateurs + évaluation subjective par la patiente (sensation prurit/brûlure) + augmentation du derme de la peau (ultrasonographie 20 MHz) + diminution des infiltrats lymphocytaires (histologie) Résultats: Amélioration clinique: CP (51,4%) > UV-A1(34,6%) (p > 0.05), donc pas statistiquement significatif Amélioration subjective: UV-A1 > CP (p < 0.05) Augmentation du derme de la peau (ultrasonographie 20 Mz): CP > UV-A1 (p < 0.05) Diminution des infiltrats lymphocytaires (histologie): CP > UV-A1 (p < 0.05) Donc, CP > UV-A1

Murina et al (2015) Mometasone furoate 0.05% vs clobetasol proprionate 0.05% - Étude rétrospective N = 96 patientes réparties dans les 2 groupes Moyen: évaluation subjective par la patiente (sensation prurit/brûlure) à 3 et 12 mois Résultats: Amélioration du prurit à 3 mois: MMF > CP (p = 0.04). Amélioration du prurit à 12 mois: MMF (81.6%) > CP (73%) (p = 0.2), donc pas statistiquement significatif Donc, MMF = CP

Shi et al (2016) Thérapie photodynamique à l’acide 5-aminolevulinique 10% vs clobetasol propionate 0.05% N = 40 patientes réparties dans les 2 groupes Moyen: évaluation objective par des évaluateurs + subjective par les patientes (sensation prurit/brûlure) Résultats: Amélioration clinique: ALA-PDT > CP (p < 0.05) Amélioration subjective: ALA-PDT > CP (p < 0.05) Récidive des symptômes à 6 mois: ALA-PDT > CP (p < 0.05) Donc, ALA-PDT > CP

Discussion

Discussion Très petite taille de l’échantillon (n) Protocole d’application CP varie d’une étude à l’autre Évaluation objective et subjective Échelles/critères d’évaluation objective des évaluateurs et subjective des patientes changent d’une étude à l’autre  source de biais de performance Seuil de tolérabilité des patientes au prurit/douleur peut différer

Discussion – Validité interne Funaro (2014) Possible biais de détection (effets secondaires du Tacrolimus) Virgili (2014) Biais de détection (évaluateurs n’étaient pas « à l’aveugle ») Terras (2014) Biais de performance, possible biais de détection (lésions de bronzage) Murina (2015) Étude rétrospective, dose de MMF non-disponible au Qc (0.05% vs 0.1%) Shi (2016) Possible biais de perfomance

DIscussion

Conclusion Traitement prometteur: La thérapie photodynamique à l’acide 5-aminolevulinique Avantages: meilleur taux de rémission complète et rémission de plus longue durée que le clobetasol propionate Désavantages: effets secondaires importants (douleur lors des traitements), peu accessible, probablement plus coûteux, nécessite d’autres études (avec n plus grand) Pour le moment… Corticostéroïdes topiques = traitement 1ère ligne Le clobetasol propionate et la mométasone furoate ont une efficacité et un profil d’effets secondaires similaires

Références Chowdhury M. et al. Dermatology at a glance. Angleterre, John Wiley & Sons, 2013, 111 p. Chi C. et al. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials on topical interventions for genital lichen sclerosus. J Am Acad Dermatol 2012; 67 : p.305-312 Funaro D. et al. A double-blind, randomized prospective study evaluating topical clobetasol propionate 0.05% versus topical tacrolimus 0.1% in patients with vulvar lichen sclerosus. J AM Acad Dermatol 2014; 71: p.84-91. Virgili A. et al. First randomized trial on clobetasol propionate and mometasone furoate in the treatment of vulvar lichen sclerosus: results of efficacy and tolerability. British Journal of Dermatology 2014; 171: p.388–396. Terras S. et al. UV-A1 phototherapy vs clobetasol propionate 0.05% in the treatment of vulvar lichen sclerosus : a randomized clinical trial. JAMA Dermatol 2014; 150(6): p.621-627 Murina F. et al. Vulvar lichen sclerosus: a comparison of the short-term topical application of clobetasol dipropionate 0.05% versus mometasone furoate 0.1%. J Lower Gen Tract Dis 2015; 19: p.149-151 Shi L. et al. Comparison of 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy and clobetasol propionate in treatment of vulvar lichen sclerosus. Acta Derm Venereol 2016; 96 : p.684–688 Cochrane Training. RoB 2.0: A revised tool to assess risk of bias in randomized trials by Dr Matthew Page. [Http://training.cochrane.org/resource/rob-20-webinar] (site consulté le 29 mars 2018)