RADIOANATOMIE DU THORAX EN RADIOGRAPHIE STANDARD Docteur Ousmane SANO DES de Radiodiagnostic et d’Imagerie Médicale

OBJECTIFS Connaître la radio-anatomie normale du thorax en standard. Connaître la radio-anatomie normale du thorax en standard. Connaitre les critères de qualité d’un cliché de thorax de face. Connaitre les critères de qualité d’un cliché de thorax de face. Décrire et donner l’intérêt des incidences radiologiques. Décrire et donner l’intérêt des incidences radiologiques. Connaître la segmentation pulmonaire en standard. Connaître la segmentation pulmonaire en standard. Connaître et décrirele signe de la silhouette de Felson Connaître et décrirele signe de la silhouette de Felson

PLAN INTRODUCTION INTRODUCTION I. RAPPEL ANATOMIQUE II. LES INCIDENCES RADIOLOGIQUES III. RESULTATS NORMAUX CONCLUSION CONCLUSION

INTRODUCTION Examens radiolologiques : place importante dans diagnostic des pathologies thoraciques  complètent la clinique. Examens radiolologiques : place importante dans diagnostic des pathologies thoraciques  complètent la clinique. Radiographie Standard du Thorax (cliché de face) = première étape de l’exploration du thorax. Radiographie Standard du Thorax (cliché de face) = première étape de l’exploration du thorax. TDM : complète la RT et permet une exploration plus exhaustive. TDM : complète la RT et permet une exploration plus exhaustive. Autre moyens d’exploration : échographie, IRM, scintigraphie pulmonaire, etc. Autre moyens d’exploration : échographie, IRM, scintigraphie pulmonaire, etc. Confrontations avec les données cliniques et biologiques (+++) Confrontations avec les données cliniques et biologiques (+++)

RAPPEL ANATOMIQUE

RAPPEL ANATOMQUE Le thorax : partie supérieure du tronc entre base du cou en haut et diaphragme en bas. Le thorax : partie supérieure du tronc entre base du cou en haut et diaphragme en bas. Comprend deux parties : Comprend deux parties : contenant et contenu contenant et contenu

RAPPEL ANATOMQUE  Le contenant : comprend  Les parties molles : La peau, La peau, La graisse sous cutanée La graisse sous cutanée Le plan musculo-aponévrotique Le plan musculo-aponévrotique Les seins Les seins Le diaphragme Le diaphragme

RAPPEL ANATOMQUE  Le contenant : comprend  Le cadre osseux : 2 épaules, 2 clavicules 2 épaules, 2 clavicules Le sternum, 2 omoplates Le sternum, 2 omoplates 12 paires de cotes (arcs post, latéraux et antérieurs) et les cartilages costaux 12 paires de cotes (arcs post, latéraux et antérieurs) et les cartilages costaux Le rachis dorsal Le rachis dorsal

RAPPEL ANATOMQUE  Le contenu : comprend  La plèvre : Le feuillet pariétal Le feuillet pariétal Le feuillet viscéral Le feuillet viscéral La cavité pleurale : espace virtuel La cavité pleurale : espace virtuel

RAPPEL ANATOMQUE  Le contenu : comprend  Le médiastin : situé entre les 2 poumons : Cœur et gros vaisseaux Cœur et gros vaisseaux Trachée et bronches Trachée et bronches Thymus Thymus Œsophage Œsophage Système azygos Système azygos Éléments nerveux et lymphatiques Éléments nerveux et lymphatiques

RAPPEL ANATOMQUE  Le contenu : comprend  Le médiastin : situé entre les 2 poumons : Cœur et gros vaisseaux Cœur et gros vaisseaux Trachée et bronches Trachée et bronches Thymus Thymus Œsophage Œsophage Système azygos Système azygos Éléments nerveux et lymphatiques Éléments nerveux et lymphatiques

RAPPEL ANATOMQUE  Le contenu : comprend  Le poumon : avec des scissures le divisant en lobes et segments (segmentation pulmonaire) : Poumon droit a 3 lobes (supérieur, moyen et inférieur) Poumon droit a 3 lobes (supérieur, moyen et inférieur) Poumon gauche, 2 lobes (supérieur et inférieur). Poumon gauche, 2 lobes (supérieur et inférieur).

RAPPEL ANATOMQUE  Le contenu : comprend  Le poumon : avec des scissures le divisant en lobes et segments (segmentation pulmonaire) : Poumon droit a 2 scissures : 1 horizontale et 1 oblique Poumon droit a 2 scissures : 1 horizontale et 1 oblique Poumon gauche : 1 scissure oblique. Poumon gauche : 1 scissure oblique.

RAPPEL ANATOMQUE  Le contenu :  Le poumon : lobes  plusieurs segments : segmentation pulmonaire.

RAPPEL ANATOMQUE  Le contenu :  Le poumon : lobes  plusieurs segments : segmentation pulmonaire. Vue latéraleVue médiale

RAPPEL ANATOMQUE  Le contenu :  Le poumon : lobes  plusieurs segments : segmentation pulmonaire. Vue latéraleVue médiale

RAPPEL ANATOMQUE

Alvéoles  Sac alvéolaire  Lobule primaire  Acinus  Lobule secondaire  Segment  Lobe

RAPPEL ANATOMQUE

 Deux éléments importants à retenir : lobule secondaire et l’interstitium lobule secondaire et l’interstitiumpulmonaire.  Le lobule secondaire : bronchiole terminale  bronchioles respiratoires  terminale  bronchioles respiratoires  canaux alvéolaires  Sacs alvéolaires  alvéoles avec les éléments vasculaires et nerveux.

RAPPEL ANATOMQUE  L’interstitium pulmonaire : Tissu conjonctif de soutien du poumon  2 compartiments ou secteurs : - Le secteur périphérique. Tissu conjonctif sous-pleural. Tissu conjonctif sous-pleural. Les septa interlobulaires. Les septa interlobulaires - Le secteur axial. Cloisons conjonctives péribronchovascualaires. Cloisons conjonctives péribronchovascualaires. Les parois alvéolaires. Les parois alvéolaires. Cloisons conjonctives intralobulaires. Cloisons conjonctives intralobulaires

RAPPEL ANATOMQUE  L’interstitium pulmonaire : Tissu conjonctif de soutien du poumon

INCIDENCES RADIOLOGIQUES

MOYENS TECHNIQUES  Matériel : - Potter - Statif vertical - Potter - Statif vertical - Grand foyer - Grille anti-diffusante (haute tension) - Grand foyer - Grille anti-diffusante (haute tension) - Centrage lumineux - Diaphragme (grossesse +++) – Pagne plombé - Centrage lumineux - Diaphragme (grossesse +++) – Pagne plombé - Cassette : 36X43 et 35x35 (adulte), et 18x24 et 24x30 (enfant) - Cassette : 36X43 et 35x35 (adulte), et 18x24 et 24x30 (enfant)  Paramètres de réglage : - DFF: 1,5 – 2 mètres - DFF: 1,5 – 2 mètres - Constantes: 110 à 130 KV (haute tension). - Constantes: 110 à 130 KV (haute tension).  Préparation du patient : torse nu et enlever tout objet radio-opaque.

INCIDENCES FONDAMENTALES  Thorax de face 1. Déroulement examen :  Incidence: PA  Position : debout, tête droite, épaules abaissées, omoplates bien dégagées, thorax en appui sur la plaque.  Le RD : horizontal  sur la ligne des épineuses à hauteur de D5-D6  pointe des omoplates.  Prise du cliché en apnée inspiratoire

INCIDENCES FONDAMENTALES  Thorax de face 1. Déroulement examen :  Incidence: PA  Position : debout, tête droite, épaules abaissées, omoplates bien dégagées, thorax en appui sur la plaque.  Le RD : horizontal  sur la ligne des épineuses à hauteur de D5-D6  pointe des omoplates.  Prise du cliché en apnée inspiratoire

INCIDENCES FONDAMENTALES  Thorax de face 2. Critères de réussite (10) Identité du malade Identité du malade Date et coté droit du film marqué Date et coté droit du film marqué Position debout : visualisation de la poche à air gastrique en sous diaphragmatique gauche. Position debout : visualisation de la poche à air gastrique en sous diaphragmatique gauche.

INCIDENCES FONDAMENTALES  Thorax de face 2. Critères de réussite (10) Face stricte : extrémités internes des clavicules symétriques par rapport à la ligne des épineuses dorsales. Face stricte : extrémités internes des clavicules symétriques par rapport à la ligne des épineuses dorsales. Inspiration profonde : au moins 6 arc costaux antérieurs au dessus du diaphragme. Inspiration profonde : au moins 6 arc costaux antérieurs au dessus du diaphragme. Apnée : diaphragmes nets. Apnée : diaphragmes nets.

INCIDENCES FONDAMENTALES  Thorax de face 2. Critères de réussite (10) Cliché bien centré : visualisation des apex et des culs de sacs CD. Cliché bien centré : visualisation des apex et des culs de sacs CD. Noircissement correct (haute tension) : visibilité 1ères vertèbres dorsales au dessus du cœur (reste deviné derrière l’ombre cardiaque), des LM et trame vasculaire. Noircissement correct (haute tension) : visibilité 1ères vertèbres dorsales au dessus du cœur (reste deviné derrière l’ombre cardiaque), des LM et trame vasculaire. Cliché sans superposition : omoplates bien dégagées. Cliché sans superposition : omoplates bien dégagées.

INCIDENCES FONDAMENTALES  Variante Thorax de face : Incidence en décubitus dorsal  Incidence: antéro-postérieure  Position : décubitus dorsal, couché sur la cassette.  Le RD : vertical  2cm en dessous de la jonction manubrio-sternale.  DFF courte et basse tension  Prise du cliché en apnée inspiratoire

INCIDENCES FONDAMENTALES  Thorax de profil 1. Déroulement examen :  Incidence: profil  Patient : debout, tête droite, bras levés au dessus tête, profil thorax en appui sur la plaque.  Le RD : horizontal  à 10cm en dessous de l’aisselle.  Prise du cliché en apnée inspiratoire

INCIDENCES FONDAMENTALES  Thorax de profil 2. Critères de réussite : Visibilité de l'ensemble du champ pulmonaire. Visibilité de l'ensemble du champ pulmonaire. Les corps vertébraux et le sternum vus de profil Les corps vertébraux et le sternum vus de profil Absence de projection des bras sur les structures pulmonaires. Absence de projection des bras sur les structures pulmonaires.

INCIDENCES FONDAMENTALES  Thorax de profil 2. Critères de réussite : Absence de surexposition (bonne visibilité des vaisseaux pulmonaires dans l'espace rétro- cardiaque). Absence de surexposition (bonne visibilité des vaisseaux pulmonaires dans l'espace rétro- cardiaque). Absence de sous-exposition (visibilité des gros vaisseaux pulmonaires à travers le cœur). Absence de sous-exposition (visibilité des gros vaisseaux pulmonaires à travers le cœur).

INCIDENCES COMPLEMENTAIRES  Incidences des sommets  Déroulement examen Incidence: antéro-postérieure Position : debout en AP, de face stricte (bras idem thorax de face), à 30cm du statif en appui dorsal haut. Le RD : horizontal  à 2 cm au dessous de la jonction manubrio- sternale.  Critères de réussite Les clavicules projetées au dessus des apex. Les clavicules projetées au dessus des apex. Bonne visibilité des 2 sommets. Bonne visibilité des 2 sommets.

INCIDENCES COMPLEMENTAIRES  Examens dynamiques  Idem thorax de face mais cliché pris en inspiration et expiration forcées.  Incidence en décubitus latéral  Thorax osseux  Basse tension avec DFF courte

INCIDENCES COMPLEMENTAIRES  Télécoeur: Préparation du malade : ingestion de baryte épaisse à 100% Préparation du malade : ingestion de baryte épaisse à 100% Déroulement examen: 4 incidences : Déroulement examen: 4 incidences :  Face  Profil  et les obliques : droite et gauche à 45°, OAD à 30° et OAG à 60°.

INCIDENCES COMPLEMENTAIRES  Télécoeur: Critères de réussite : Critères de réussite :  Face et Profil : idem thorax  Les obliques à 45°  OAG à 60° : crosse aorte bien déroulée, œsophage empiète sur la masse cardiaque arrondie.  OAD à 30° : œsophage n’empiète pas sur masse la cardiaque triangulaire.

RESULTATS

RESULTATS  Lecture d’un cliché de thorax Négatoscope (+++) Négatoscope (+++) Lecture méthodique et minutieuse : regarder le cliché dans sa globalité, puis du médiastin vers l’extérieur (pour éviter le syndrome de Bikini). Lecture méthodique et minutieuse : regarder le cliché dans sa globalité, puis du médiastin vers l’extérieur (pour éviter le syndrome de Bikini). Lecture comparative des cotés D et G. Lecture comparative des cotés D et G. Lecture en 2 temps : étude critique (critères de qualité) et étude analytique (contenant et contenu). Lecture en 2 temps : étude critique (critères de qualité) et étude analytique (contenant et contenu).

CRITERES DE QUALITE Identité-Date d’examen et côté D Symétrie Pénétration Inspiration profonde Cadrage Omoplates bien dégagées Identité-Date D

RESULTATS  Lecture d’un cliché de thorax Avoir toujours la même démarche de lecture : Avoir toujours la même démarche de lecture : Identité du malade : Nom patient et date d’examen Identité du malade : Nom patient et date d’examen Etude du contenant : Etude du contenant : o Squelette : épaules, cotes, rachis, clavicule, o Parties molles (seins et diaphragme) Etude du contenu Etude du contenu o Médiastin : cœur et GV, hiles, lignes médiastinales et trachée. o Parenchyme, scissures, plèvre et bronches.  Confrontations radio-cliniques indispensables (+++).

RESULTATS  Thorax de face Le squelette : Le squelette : o 2 clavicules, o 2 omoplates bien dégagées, o rachis dorsal o sternum (manubrium +++) o et les 12 cotes (arcs post, moyens et antérieurs) et les cartilages costaux parfois calcifiés  opacités en bandes hétérogènes étendues des arcs antérieurs au sternum et à l’appendice xiphoïde.

RESULTATS  Thorax de face Les parties molles (chez la femme ): Les parties molles (chez la femme ): o Les seins  une opacité des bases bien limitée, avec une limite inférieure nette. o Les mamelons  des opacités arrondies symétriques.

RESULTATS Sein droit Identité-Date D

RESULTATS  Thorax de face Le diaphragme : Le diaphragme : o Concavité inférieure. o Coupole droite plus haute de 2 à 3cm que la gauche (foie). o Poche à air gastrique visible à 1cm de la coupole gauche (  à 2cm  suspicion d’épanchement pleural diaphragmatique). o Forme 2 angles : un aigu (sinus costo-diaphragmatique) et un moins aigu parfois émoussé (sinus cardio-phrénique).

RESULTATS  Thorax de face La silhouette cardiaque La silhouette cardiaque  Les bords du cœur  L’ICT

RESULTATS  Thorax de face La silhouette cardiaque La silhouette cardiaque  Les bords du cœur:  le gauche est artériel avec 3 segments ou arcs: - arc supérieur convexe : aorte - arc moyen concave : AP et OG - Arc inférieur : ventricule gauche  Evalue le VG, AG et les Vx (aorte et artère pulmonaire)

RESULTATS  Thorax de face La silhouette cardiaque La silhouette cardiaque  Les bords du cœur:  le droit est veineux avec 2 arcs : - Arc sup : VCS - arc inférieur : oreillette droite

RESULTATS  Thorax de face La silhouette cardiaque La silhouette cardiaque  Les bords du cœur: droit veineux et gauche artériel TVBC TVBC VCS (arc sup D) VCS (arc sup D) Oreillette droite (arc  D) : réguliè- rement convexe en dehors ) Oreillette droite (arc  D) : réguliè- rement convexe en dehors ) Veine cave inférieure Veine cave inférieure Artère sous Clavière G Artère sous Clavière G Bouton aortique (arc  G) convexe, se continue par la ligne para-aortique Bouton aortique (arc  G) convexe, se continue par la ligne para-aortique AP et OG (arc moyen G) rectiligne ou concave, jamais convexe. AP et OG (arc moyen G) rectiligne ou concave, jamais convexe. Ventricule G (arc  G) régulièrement convexe en dehors Ventricule G (arc  G) régulièrement convexe en dehors

RESULTATS  Télécoeur de face : La silhouette cardiaque La silhouette cardiaque  ICT ICT = A+B/C ( < 0,5) ICT = A+B/C ( < 0,5) Cardiomégalie si ICT  0,5 chez l’adulte Cardiomégalie si ICT  0,5 chez l’adulte Chez le NRS et l’enfant ICT peut atteindre 0,60 et 0,55 Chez le NRS et l’enfant ICT peut atteindre 0,60 et 0,55

RESULTATS  Télécoeur de face : La silhouette cardiaque La silhouette cardiaque  ICT ICT = A+B/C ( < 0,5) ICT = A+B/C ( < 0,5) Cardiomégalie si ICT  0,5 chez l’adulte Cardiomégalie si ICT  0,5 chez l’adulte Chez le NRS et l’enfant ICT peut atteindre 0,60 et 0,55 Chez le NRS et l’enfant ICT peut atteindre 0,60 et 0,55

RESULTATS  Thorax de face Le hile Le hile  Opacité des hiles est constituée par les artères et veines pulmonaires (nerfs et lymphatiques non visibles).  Le hile gauche est plus haut situé que le hile droit.

RESULTATS  Thorax de face Le hile Le hile  Opacité des hiles est constituée par les artères et veines pulmonaires (nerfs et lymphatiques non visibles).  Le hile gauche est plus haut situé que le hile droit.

RESULTATS  Thorax de face Les lignes médiastinales Les lignes médiastinales o L. para-trachéale droite (LPTD) o L. médiastinale postérieure (LMP) o L. médiastinale antérieure (LMA) o L. para-aortique (LPA) o L. para-azygos (LPAz) o L. para-oesophagienne (LPO) o L. para-vertébrales D G (LPVD-G) o L. para-veineuse sup D o L. para-veineuse inf D o L. para-artérielle sup G

RESULTATS  Thorax de face Les lignes médiastinales Les lignes médiastinales o L. para-trachéale droite (LPTD)  Extrémité interne clavicule D à T

RESULTATS  Thorax de face Les lignes médiastinales Les lignes médiastinales o L. médiastinale postérieure (LMP)  En forme de Y entre le rachis en arrière et œsophage en avant

RESULTATS  Thorax de face Les lignes médiastinales Les lignes médiastinales o L. médiastinale antérieure (LMA)  En forme de Y entre le sternum en avant et le médiastin en arrière

RESULTATS  Thorax de face Les lignes médiastinales Les lignes médiastinales o L. para-aortique (LPA) : toujours Visible

RESULTATS  Thorax de face Les lignes médiastinales Les lignes médiastinales o L. para-azygos (LPAz) o L. para-oesophagienne (LPO)  L. para-azygo-oesophagienne en forme de S

RESULTATS  Thorax de face Les lignes médiastinales Les lignes médiastinales o L. para-vertébrales Droite et Gauche (LPVD-G)

RESULTATS  Thorax de face La trachée La trachée  Sous forme de clarté

RESULTATS  Thorax de face Le parenchyme pulmonaire : Le parenchyme pulmonaire : o Plages pulmonaires sont transparentes o La trame pulmonaire normale correspond aux vaisseaux pulmonaires (opacité arrondie ou tubulaire ++++). o Ces vaisseaux sont visibles jusqu’à 2cm de la périphérie o La distribution vasculaire est plus importante aux bases qu’aux sommets (type ½  Position debout). Bronche  clarté arrondie ou tubulaire entourée d’un liseré dense, accompagnée de son artère satellite de même calibre (image en jumelle). Bronche  clarté arrondie ou tubulaire entourée d’un liseré dense, accompagnée de son artère satellite de même calibre (image en jumelle).

RESULTATS  Thorax de face Les scissures Les scissures  Les scissures apparaissent sous forme d’une mince ligne opaque.  Les grandes scissures ne peuvent se voir que sur un cliché de profil.  La petite scissure peut se voir sur un cliché de face et de profil. La plèvre : n’est pas visible à l’état normal. La plèvre : n’est pas visible à l’état normal.

RESULTATS  Thorax de face  Cliché non valide

RESULTATS  Thorax de face  4 notions à retenir : Pas de vaisseaux visibles à la périphérie du parenchyme pulmonaire Pas de vaisseaux visibles à la périphérie du parenchyme pulmonaire La trame pulmonaire (opacités vasculaires) en orthostatisme est plus importante aux bases. La trame pulmonaire (opacités vasculaires) en orthostatisme est plus importante aux bases. Le hile droit est un peu plus bas que le hile gauche. Le hile droit est un peu plus bas que le hile gauche. La coupole diaphragmatique droite est plus haute que la gauche. La coupole diaphragmatique droite est plus haute que la gauche.

RESULTATS Segmentation pulmonaire Segmentation pulmonaire LSD LM LID Profil D Profil G Face LIG LSG PS GS HHH AVAV G AV

RESULTATS  Segmentation pulmonaire Repérer d’abord la petite scissure LSD au dessus de la petite scissure LMD en dessous de la petite scissure et au dessus de la coupole. LID se projette en totalité sur le champ pulmonaire sauf l’apex A gauche, les 2 lobes se projettent en totalité sur le champ pulmonaire sauf l’apex pour le LIG.

RESULTATS  Thorax de profil  Indications :  Localisation d’une lésion,  Exploration des régions rétro-sternale et rétro-cardiaque et les culs de sac costo-diaphragmatiques postérieurs.  Préférer le profil gauche pour diminuer l’agrandissement du cœur.

RESULTATS  Thorax de profil  Le sternum en avant  La clarté rétro-sternale  Le ventricule droit  Le ventricule gauche  L’espace rétro-cardiaque  L’artère pulmonaire  La trachée  L’aorte  Le rachis dorsal

RESULTATS  Thorax de profil  La coupole D est visible sur toute sa longueur.  La coupole G un peu plus basse avec la PAG en bas, est effacée en avant par le cœur.  En arrière, la limite la plus post est celle la plus éloignée de l’écran.

RESULTATS  Thorax de profil 1- Ligne rétro-trachéale 2- Aorte 3- Fenêtre aorto-pulmonaire 4- Artère pulmonaire 5- OG 6-VG 7-VCI 8- TABC 9- Bande rétro sternale 10- VD

RESULTATS  Thorax de profil

RESULTATS  Incidence de Profil (Segmentation pulmonaire) La coupole diaphragmatique D La coupole diaphragmatique G La poche à air gastrique La grande scissure La petite scissure Projection des lobes pulmonaires Lobes Supérieurs Lobes Inférieurs Lobe Moyen

RESULTATS  Thorax de face en décubitus dorsal (incidence AP)  Indication : malade alité.  Modifications non pathologiques : élargissement du médiastin et redistribution vasculaire vers les sommets (fausse cardiomégalie).  Incidence des sommets  Dégage bien les clavicules  Explore bien les sommets

RESULTATS  Incidences dynamiques  Apprécie la mobilité du diaphragme.  Recherche un phénomène de piégeage de l’air (pneumothorax de petite abondance) : clichés respectivement en inspiration et en expiration.

RESULTATS  Incidence en décubitus latéral  Recherche la mobilité d’un épanchement pleural diaphragmatique  Thorax osseux  Indiqué en cas de traumatisme du thorax  Recherche mieux une lésion des structures osseuses (surtout côtes, etc.).  Télécoeur  Explore les cavités cardiaques

ATTENTION o Toujours corrélation radio-clinique o  Prothèse mammaire. o Le profil confirme la prothèse.

ATTENTION

ATTENTION o Toujours corrélation radio-clinique o  Prothèse mammaire.

SIGNE DE LA SILHOUETTE  Elément capital dans la sémiologie radiologique du thorax.  Intérêt : de localiser une lésion du parenchyme (superposition des plans).  Principe : les bords de 2 opacités contigües de même tonalité s’effacent lorsqu’elles se trouvent dans le même plan.  Repères : cœur en situation antérieure et bouton aortique en situation postér ieure.

SIGNE DE LA SILHOUETTE  Elément capital dans la sémiologie radiologique du thorax

SIGNE DE LA SILHOUETTE  Elément capital dans la sémiologie radiologique du thorax

SIGNE DE LA SILHOUETTE  Elément capital dans la sémiologie radiologique du thorax

SIGNE DE LA SILHOUETTE  Elément capital dans la sémiologie radiologique du thorax

CONCLUSION  Radiographie du thorax n’est pas une photographie du thorax.  Radiographie standard = examen de première intention dans l’exploration du thorax.  Confrontation radio-clinique et biologique nécessaire.  TDM = complément et examen de référence pour une exploration plus exhaustive du thorax (contenant et contenu).

MERCI DE VOTRE ATTENTION