HYPERCALCEMIE Présenté par: Dr TCHATCHOUANG Arlette Supervisé par: Dr DEHAYEM Mesmin/ Pr KAZE FOLEFACK

OBJECTIFS Définir une hypercalcémie Expliquer l’etiopathogenie d’une hypercalcémie Citer 5 manifestations cliniques de l’hypercalcémie Décrire 5 manifestations cliniques de la crise aigue hypercalcémique Citer 5 étiologies des hypercalcémies Enoncer les principes de traitement de l’hypercalcémie 2

PLAN INTRODUCTION I.GENERALITES 1)Définition 2)Intérêt 3)Rappels 4)Etiopathogenie II. DIAGNOSTIC 1) Positif 2) Gravite 3) Différentiel 4) Etiologique III. TRAITEMENT CONCLUSION 3

INTRODUCTION Hypercalcémie : problème relativement fréquent en clinique Calcium entrant dans de multiples processus cellulaires: manifestations hypercalcémie polymorphes Conséquences potentiellement létales Connaissance physiopathologie et Identification étiologie permet une PEC optimale 4

I. GENERALITES 1)Définition Hypercalcémie: augmentation anormale du Ca total corrige >105 mg/l (>2,6 mmol/l) ou du Ca ionisé >56 mg/l (>1,40 mmol/l) 5

I. GENERALITES 2. Intérêt  Epidémiologique: 0.6% de toutes admissions en Médecine. 1 Prevalence dans la population générale 1/1,000  Diagnostique: essentiellement biologique et l’orientation du diagnostic étiologique repose d'abord sur le dosage de la PTH  Thérapeutique: modalités (diurétiques, hyperhydratation, calcimimétiques, biphosphonates, dialyse) Dent DM, Miller JL, Klaff L, Barron J. The incidence and causes of hypercalcaemia. Postgrad Med J 1987 ; 63 : 745 – 50 6

I.3) RAPPELS  Calcium total Varie entre 90 et 105 mg/l (soit 2,25. 2,6 mmol/l), Représente la somme du Ca ionise ou libre( 47%) et du Ca lie (53 %) Le Ca lie comprend le calcium lie aux protéines (40 % du Ca total), en particulier l’albumine, et le Ca complexe a des anions (13 %) 7

I.3) RAPPELS 8

 Calcium ionisé forme biologiquement active, constitue 47 % du Ca total De 45 a 55mg/l (1,15 à 1,3 mmol/l), son taux est influencé par : – le pH – la phosphatémie Le dosage du calcium ionisé est utile en cas de perturbations importantes de l’équilibre acidobasique ou du taux d’albumine. 9

I.3) RAPPELS  Distribution du calcium 10

I.3) RAPPELS  Source du calcium La source de calcium est l’alimentation. En moyenne, l’alimentation fournit 1 g/j de calcium Absorbé au niveau du duodénum 11

I.3) RAPPELS  Rôles du calcium 12

I.3) RAPPELS 13  Métabolisme Du calcium

I.3) RAPPELS  REGULATION DE LA CALCEMIE 14

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Gestion rénale du calcium 16

I.3) RAPPELS  La Vitamine D 17

I.3) RAPPELS 18

I.3) RAPPELS 19

Etiopathogenie 20

Etiopathogenie Hyperparathyroïdie primaire: Regroupe plusieurs types d’hyperparathyroidies ayant en commun une lésion parathyroïdienne initiale responsable de l’augmentation de la synthèse de PTH Représentent 55% des hypercalcémies Due a un adénome parathyroïdien unique (80-90%), une hyperplasie diffuse (10-15%) ou a des adénomes multiples (2%) ou un cancer parathyroidien( 1%) 21

Etiopathogenie Hypercalcémie des affections malignes 30% des hypercalcémie Cancers solides avec métastases ostéolytiques : sein, poumon, rein, thyroïde, tube digestif… Cancers solides sans métastases osseuses : cancers épidermoïdes ORL ou bronchiques, voies urinaires, sein, etc. = Hypercalcémie humorale maligne Hémopathies malignes : myélome multiple, maladie de Hodgkin, lymphomes malins non Hodgkiniens), leucémies à cellules, T de l’adulte liées au HTLV1, leucémies aiguës 22

Etiopathogenie Autres étiologies d’hypercalcemie: Granulomatoses: hypercalcémie retrouvé dans 10% des sarcoïdoses. Autres TB, histoplasmose… Hypercalcémie iatrogène Surdosage en vitamine D Intoxication par la vitamine A Diurétiques thiazidiques (↓ excrétion urinaire Ca) Lithium Immobilisation Hypercalcémie des endocrinopathies Hyperthyroïdie, insuffisance surrénale, phéochromocytome Hypercalcémie hypocalciurique familiale bénigne 23

II. DIAGNOSTIC 1)Diagnostic positif  Circonstances de découverte: Découverte fortuite Suivi d’une affection néoplasique Surveillance d’un traitement hypercalcemiant ou d’un patient immobilise longtemps 24

II. DIAGNOSTIC Fractures pathologiques, Altération de la conscience Troubles du comportement…. 25

II. DIAGNOSTIC 26

II. DIAGNOSTIC  Paraclinique  Calcémie totale (corrigée) > 105 mg/l (2,6 mmol/L). Cette calcémie doit être vérifiée sur 2 dosages successifs et doit être couplée au dosage de l’ albuminemie afin de calculer la calcémie corrigée (mg/l) 27

II. DIAGNOSTIC Calcémie ionisée supérieure >56 mg/l (1,4 mmol/L) confirme le diagnostic (en l’absence de troubles acido-basiques) 28

II. DIAGNOSTIC 2) Diagnostic de gravite Sévère: calcémie totale > a 3,5 mmol/ l ou a 3 mmol/ l mais accompagnée de signes cliniques. Crise aigue hypercalcémique: calcémie > 3,75 mmol/l ( 150 mg/l ) Hypercalcémie chronique 29

II. DIAGNOSTIC Tableau sévère nécessitant une prise en charge dans une unité de réanimation, et un traitement d’urgence avant la recherche étiologique Associe de manière variable: -troubles de vigilance pouvant aller jusqu’au coma, -douleurs abdominales pseudo-chirurgicales, -déshydratation aigue pouvant être responsable d’une insuffisance rénale fonctionnelle et d’un collapsus circulatoire. 30

II. DIAGNOSTIC Sur le plan paraclinique, calcémie totale corrigee> 140mg/l( 3,5mmol/l), hypo chlorémie, hypokaliémie, alcalose métabolique ECG: raccourcissement du segment ST et de l’intervalle QT ; Troubles du rythme (tachycardie, extrasystole ventriculaire, fibrillation ventriculaire) ou de la conduction (bloc auriculoventriculaire 31

II. DIAGNOSTIC 2 ) Diagnostic différentiel Erreurs du laboratoire, erreurs du dosage les erreurs du prélèvement (garrot serre, garde pendant longtemps). dysprotidemies importantes (déshydratation, myélome multiple), alcaloses métaboliques 32

II. DIAGNOSTIC 3) Diagnostic étiologique  Enquête étiologique Interrogatoire Recherche la notion de prise médicamenteuse pouvant induire ou aggraver une hypercalcémie (diurétiques thiazidiques, lithium, vitamine D et vitamine A). 33

II. DIAGNOSTIC Antécédents de pathologies chroniques (néoplasie, hémopathie maligne, granulomatose, endocrinopathie), antécédents de lithiases urinaires bilatérales et récidivantes antécédents d’immobilisation prolongée 34

II. DIAGNOSTIC Examen physique Rechercher les signes cliniques classiques d’une hypercalcémie, les signes de gravite Recherche étiologique (palpations des seins, des aires ganglionnaires, touchers pelviens et autres). 35

II. DIAGNOSTIC Paraclinique Hémogramme, bilan inflammatoire (VS, CRP), Dosage PTH, PTH-rp, Dosage vit D ionogramme sanguin, électrophorèse avec immunofixation des protéines sériques et urinaires, TSH…

II. DIAGNOSTIC Radiographies osseuses, scintigraphie osseuse radiographie du thorax, Échographie abdomino-pelvienne, scintigraphie osseuse et autres seront discutes en fonction des points d’appel clinique et de l’orientation étiologique. 37

II. DIAGNOSTIC 2 ) Diagnostic étiologique 38

II. DIAGNOSTIC 39

III. TRAITEMENT  Curatif 1)Buts Corriger l’hypercalcémie Prévenir les complications et récidives Traiter l’étiologie 40

III. TRAITEMENT 2) Moyens  Non pharmacologiques Boissons abondantes (6 a 8 grands verres d’eau par jour), arrêt des médicaments hypercalcemiants, des aliments riches en Ca Proscription des digitaliques favoriser la mobilisation. 41

III. TRAITEMENT  Moyens pharmacologiques Sérum physiologique isotonique : 200 a 300 ml/h (sauf en cas d’insuffisance rénale organique terminale). Furosémide: 80 a 100 mg/ 2heures 42

III. TRAITEMENT CALCITONINE (Cibacalcine* 0,25 mg = 50 UI) Inhibe la résorption osseuse et favorise l’excretion urinaire du Ca. Elle a une action rapide (en 4 a 6 heures) avec des doses de 4 U/kg/12 heures (en IV, IM ou SC) pouvant être augmentées jusqu’à une dose maximale de 6 a 8 UI/Kg/6heures. 43

III. TRAITEMENT LES BISPHOSPHONATES: ont une activité anti-osteoclastique en inhibant la protéine RANKL d’ou diminution résorption osseuse. Délai d’action de 2 a 3 jours après l’instauration du traitement, et leur effet thérapeutique est prolonge ( 2 a 4 semaines) 44

III. TRAITEMENT Les bisphosphonates de nouvelle génération sont représentés par: - l’acide zoledronique intraveineux (Zometa: 4 mg dans 100 cc de SS ou serum glucose 5 % en perfusion de 15 min), - le pamidronate (Aredia: 60 a 90 mg par litre de solute isotonique en perfusion de 4, voire 24 heures), 45

III. TRAITEMENT Une étude randomisée, conduite aux États-Unis chez des patients présentant une hypercalcémie modérée à sévère, a démontré la supériorité de l’acide zolédronique compare au pamidronate, particulièrement chez les patients ne présentant pas de métastases osseuses [5 46

III. TRAITEMENT LES GLUCOCORTICOiDES:) Diminuent l’absorption intestinale du Ca réduisent la production du calcitriol par les cellules mononuclées activées du poumon et des ganglions lymphatiques efficacité importante dans l’hypervitaminose D et la sarcoïdose prednisone :de 20 a 40 mg/j. 47

III. TRAITEMENT Denosumab: anticorps monoclonal dirigé contre le RANKL. Il diminue la résorption osseuse en bloquant l’activité des ostéoclastes Indication actuellement limitée aux hypercalcémies réfractaires aux biphosphonates 48

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III. TRAITEMENT  Moyen instrumental: Epuration extra rénale 50

III. TRAITEMENT ETIOLOGIQUE Hyperparathyroïdie primaire Adenomectomie parathyroïdienne Parathyroïdectomie subtotale en cas d’hyperplasie HCAM: traitement anticancéreux Autres Arrêt de la thérapeutique responsable Sarcoïdose: corticothérapie Iatrogène: arrêt du traitement responsable 51

III. TRAITEMENT 3) INDICATIONS Hypercalcémie <120 mg/l (3 mmol/l): -mesures hygiéno-diététiques( régime pauvre en calcium) -réhydratation par VO (6 à 8 grands verres d’eau par jour). Biphosphonates si symptômes osseux surveillance de la calcémie 1 fois par jour est souhaitable jusqu’à sa normalisation, Indication opératoire si HPT1 Age < 50 ans Il existe des symptômes: lithiase rénale 52

III. TRAITEMENT Hypercalcémie est comprise entre 120 et 140 mg/l(3 et 3,5 mmol/l): -mesures hygiéno-diététiques, -Rehydratation par voie IV, avec serum sale isotonique Suivant l’étiologie HCAM: biphosponate IV HPT1: calcitonine en sc Hypervitaminose D et sarcoïdose: corticoïdes Traitement étiologique 53

III. TRAITEMENT Hypercalcémie >140 mg/l (3,5 mmol/l): Hospitalisation en milieu spécialisé Réhydratation hydrosodée, apport potassium, traitement insuffisance rénale Traitement hypocalcémiant Calcitonine IV Biphosponate (Pamindronate) une surveillance de la calcémie toutes les 6 heures pendant les premières 48 heures, puis une fois par jour jusqu’a normalisation. Traitement étiologique des que possible 54

III. TRAITEMENT Epuration extra-renale: traitement de choix en cas de -Hypercalcémies avec insuffisance rénale aiguë, -d’insuffisance rénale terminale avec Ca > mg/l, -défaillance cardiovasculaire. 55

III. TRAITEMENT  Traitement préventif Contrôle de supplémentation en calcium vit d et vit a Alimentation: pauvre en calcium et vitamine D Denosumab prophylactique chez patients présentant des complications osseuses de néoplasie solide 56

CONCLUSION La présentation clinique de l ’hypercalcémie est polymorphe. Les formes asymptomatiques sont de plus en plus fréquentes. Les deux grandes causes d’hypercalcémie sont: l’hyperparathyroïdie primitive et les affections malignes. L’hypercalcémie sévère peut engager le pronostic vital et doit être traitée en extrême urgence. 57

58 MERCI POUR VOTRE ATTENTION

REFERENCES Diagnostic d’une hypercalcemie: Samia Mansouri, Fatima Zahra Abourazzak, Taoufik Harzy; Service de Rhumatologie, CHU Hassan II – Fs COFER, College Francais des Enseignants en Rhumatologie; SFAR 2001; F. Covili, L. Jacob Departement d'anesthesie-reanimation, 59