Expérience béninoise de prévention et de prise en charge Pr Marcel ZANNOU Dr. Cossi Angelo ATTINSOUNON Faculté des Sciences de la Santé, Cotonou, Bénin

DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 Objectifs Décrire la politique et l’organisation institutionnelle de la lutte contre le VIH au Bénin Echanger sur les expériences de prises en charge des PvVIH au Bénin et dans les pays des participants au DIU Dégager quelques grands enjeux liés à la lutte contre le VIH dans les PED 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Historique de la lutte au Bénin 2012-2016 … 1985 1987-1988 1989-1996-2000 2001-2005 2007-2011 PCT 1er cas du SIDA PMT-1 , 2 1er CSN 2ème CSN 3ème CSN PCT : Plan à court terme PMT-1 , PMT-2 : Plan à moyen terme de 1ère puis 2ème génération CSN : Cadre stratégique national de lutte contre le VIH/SIDA IST 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Historique de la lutte au Bénin 2012-2016 … 1985 1987-1988 1989-1996-2000 2001-2005 2007-2011 1er cas du SIDA PCT 3ème CSN PMT-1 , 2 1er CSN 2ème CSN PNLS CNLS PCT : Plan à court terme PMT-1 , PMT-2 : Plan à moyen terme de 1ère puis 2ème génération CSN : Cadre stratégique national de lutte contre le VIH/SIDA IST PNLS : Programme national de lutte contre le SIDA CNLS : Comité/Conseil national de lutte contre le SIDA 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 Cadre stratégique Document qui décrit la politique nationale de lutte contre le SIDA Grandes orientations Axes stratégiques Objectifs généraux et spécifiques Stratégies Actions prioritaires Cadre institutionnel Ressources à mobiliser 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 Cadre institutionnel Secteurs de mise en œuvre du cadre stratégique au Bénin Secteur santé Secteur de l’action sociale Secteur des institutions et des ministères autres que celui de la santé et de la famille Secteur communautaire Secteur privé et des entreprises 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 Cadre institutionnel Dispositif institutionnel de mise en œuvre Décision et orientation CNLS présidé par le Président de la République et 2 VP, Ministre de la Santé et Ministre du Plan Coordination SP/CNLS et ses démembrements Structures de coordination des partenaires Groupe thématique ONUSIDA Exécution Programmes sectoriels, UFLS, ONG, Associations 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Structures spécifiques dédiées au VIH : cas du Bénin CNLS MSP DNPS Secteur santé Autres Ministères, Communauté, société civile PNLS Unités Focales PNT Associations ONG DDSP SPPS CIPEC CDLS CTA Site de PEC Site de PEC 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Accès aux soins et décentralisation au Bénin Sensibilisation Dépistage PEC des infections opportunistes TARV et PTME PEC globale 2001- 2005; 2006-2011; 2012-2015 … 1985 1987-1988 1989-1996-2000 PCT 1er cas du SIDA PMT-1 , 2 1er , 2ème et 3ème CSN 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Accès aux soins et décentralisation au Bénin Interventions ciblées pour la prévention Organisation de la prise en charge Engagement politique de l’Etat Décentralisation et passage à échelle Leçons apprises Perspectives 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Interventions ciblées pour la prévention Sérosurveillance chaque année Prévalence : stable autour de 2% depuis 2002 Campagnes de sensibilisation des jeunes Des centres de dépistage volontaire Dépistage gratuit Prévention des IST dans les groupes à haut risque Prévention de la transmission mère-enfant 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Interventions ciblées pour la prévention Adoption d’une « loi relative à la prévention, la prise en charge et le contrôle du VIH/SIDA au Bénin » 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Organisation de la prise en charge Avant 2001: Prévention et traitement des IO En 2001 : Initiative Béninoise d’Accès aux Antirétroviraux (IBAARV) Un patient bénéficie du traitement ARV s’il paye et réalise le bilan biologique initial prescrit répond aux critères d’éligibilité paye une contribution financière mensuelle en francs CFA de 1000, 5000 ou 20000 après enquête sociale 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Organisation de la prise en charge Prescription des ARV à partir de février 2002 3 sites de Cotonou au démarrage prévision d’extension progressive tous les 6 mois Evaluation en 2004 et atelier de consensus national : 2 obstacles majeurs Prévisions insuffisantes d’approvisionnement en ARV Accès au traitement limité par l’obligation de payer une contribution financière mensuelle 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Engagement politique de l’Etat Adhésion à l’initiative OMS « 3 millions d’ici 2005 » Objectif : porter le nombre de personnes traitées par les ARV de moins de 2000 en 2004 à 6000 en 2005 Suppression de la contribution financière des patients avec définition d’un paquet minimun gratuit Edition et diffusion d’un document de politique, normes et procédure de prise en charge des PVVIH Extension des sites de traitement en couvrant l’ensemble des 12 départements 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Décentralisation et passage à échelle Disponibilité permanente en ARV Développement du réseau des laboratoires VIH Multiplication des compteurs de CD4 Détermination de la charge virale ?? PCR pour le diagnostic précoce chez les enfants ?? Formations des acteurs Ateliers de 5 jours Cours régional qualifiant de 4 semaines Stage en France (partenariat, ESTHER) 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Décentralisation et passage à échelle Prise en charge de la coinfection TB et VIH Développement concomitante de la PTME Multiplication des sites Promotion de la prophylaxie par la trithérapie ARV Promotion des autres composantes de la PEC Nutritionnelle Psychosociale : assistantes sociales, médiateurs Communautaire : mouvements associatifs 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 Leçons apprises après la mise en œuvre des stratégies d’accès aux soins au Bénin 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Bénéfice du contrôle des IST et de la promotion des préservatifs 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Passage rapide à échelle Gratuité Gratuité La gratuité du traitement a facilité le passage rapide à échelle Couverture en traitement ARV = 58% 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Décès et perdus de vue s’observent au cours du suivi des cohortes traitées Majorité de décès dans les premiers mois du traitement Perdus de vus à partir de 4 mois et croît dans le temps Zannou DM et al., Congrès de Pathologie exotique, 2006, Cotonou 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Probabilité de survie à 12 mois satisfaisante Zannou DM et al., Congrès de Pathologie exotique, 2006, Cotonou 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Qualité de vie compromise Complications à long terme Neuropathies périphériques 31% Zannou DM et al;1ères JSB-SIDA 2007, Résumé CO-11 Lipodystrophie 30% Zannou DM et al, Antiviral Therapy 2009, 14:371–380 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 Relation entre neuropathies et utilisation des combinaisons d’INTI, CNHU, Cotonou (n=403) Neuropathies n (%) Pas de neuropathie RP (IC à 95%) p AZT + 3TC 12 (12,5) 84 (87,5) 1,00 ddI + 3TC 02 (13,5) 13 (86,7) 1,07 (0,26-4,30) d4T + 3TC 109 (38,9) 171 (61,1) 3,11 (1,80-5,39) 0,000 Le risque de neuropathie est 3 fois plus élevé lorsque le traitement comporte la stavudine Zannou DM et al;1ères JSB-SIDA 2007, Résumé CO-11 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 31/03/2017

Nécessité de réviser les schémas thérapeutiques de première ligne Normes et procédures nationales de PEC 2005 2010 Recommandations OMS 2003 2006 2010 Adaptation des normes nationales selon les recommandations de l’OMS 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Fréquence élevée de non observance Cas des patients du CHD Ouémé, Porto-Novo, 2009 Fréquence n = 210 Prévalence (%) Intervalle de confiance à 95% Saut de prise dans les 7 derniers jours 55 26,2 [20,4-32,7] Taux de renouvellement des ARV ≤ 95% 116 55,2 [48,2-62,1] Hounzangbé A.Y, Thèse Méd 2009, n°1481, FSS Cotonou 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Facteurs associés à la non observance OR (IC95%) Durée du traitement >3ans 2,5 [1,2-5,2] Présence d’effets secondaires 3,1 [1,3-7,2] Non appartenance à une association de PVVIH 4,0 [1,6-10,5] Recours aux tradithérapeutes 4,9 [1,1-20,7] Hounzangbé A.Y, Thèse Méd 2009, n°1481, FSS Cotonou 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Un tiers des malades sont probablement en échecs thérapeutiques Echec clinique et immunologique chez 268 patients traités pendant au moins 12 mois, au CNHU de Cotonou Nécessité de rendre disponible et systématique la charge virale Houngbè F et al.,1ères JSB-SIDA 2007, Résumé n° CO-13 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Impact négatif de la gratuité Difficultés de suivi biologique correct : gestion des stocks, maintenance du matériel Charges supplémentaires pour le système de santé Difficulté d’intégration de la prise en charge gratuite des PVVIH dans un système de soins payants Conflits entre acteurs de prise en charge et administration des formations sanitaires Besoin accru de personnels difficiles à satisfaire 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Problématique des ressources humaines au Bénin : cas du CNHU Collaboration multisectorielle Collaboration multidisciplinaire Types de personnels Problèmes rencontrés 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Collaboration multisectorielle Médecine interne Pédiatrie Hématologie Centre de Traitement Ambulatoire Microbiologie Maternité Pharmacie 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Collaboration multidisciplinaire Médecins Suivi clinique et biologique Infirmiers Soins, suivi biologique, aide à l’observance Technicien de laboratoire Dépistage, suivi biologique Assistant social Soutien psychosocial, aide à l’observance Pharmacien ou assimilé Gestion du médicament, aide à l’observance Médiateurs Accompagnement, interface entre domicile du patient et le lieu de soin 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Types de personnels sur le site Fonctionnaire de l’état Volontaire, prêt à sacrifier du temps pour le VIH Obligation d’activités complémentaires autres que le VIH Contractuel Recrutement sur des projets Activités spécifiques VIH Salaire = 1,5 à 2 fois celui de la fonction publique Recherche de postes encore mieux payés 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 Problèmes rencontrés Démotivation du personnel de l’état Fuite de personnel qualifié Effectif insuffisant pour chaque catégorie 75% du personnel du CTA au Bénin sont des contractuels (FM, ESTHER, Projet de recherche) Surcroit de travail face à la file active croissante Besoin de nouvelles compétences Nouveau type de professionnels (Médiateurs) non reconnu par la fonction publique 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Grands enjeux relatifs à l’accès aux soins des PvVIH Surveillance et gestion des échecs et des effets secondaires Rétention des malades dans les programmes de prise en charge Recherche clinique pour rendre compte efficacement des problèmes posés par la PEC 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Grands enjeux relatifs à l’accès aux soins des PvVIH Maintien de la gratuité des soins pour les PvVIH Prise en compte du coût de la gratuité pour la survie des formations sanitaires abritant les sites de prise en charge de PvVIH Motivation et stabilité du personnel 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 Merci 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013