Stratégies diagnostiques et thérapeutiques des IO et du VIH selon le niveau sanitaire Pr ZANNOU D. Marcel, Dr. Angelo ATTINSOUNON Faculté des Sciences de la Santé, Cotonou, Bénin 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 Objectifs Citer les composantes de la prise en charge globale de l’infection VIH Enumérer les éléments de la prise en charge psychosociale Prévenir les infections opportunistes Décrire la CAT devant les principaux symptômes du Sida Enoncer les principes du traitement par les antirétroviraux 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Composantes de la prise en charge globale PEC psychosociale PEC nutritionnelle PEC médicale 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

1. Prise en charge psychosociale Etablir une relation de confiance M-M Respecter le secret médical Offrir un soutien associatif Eduquer pour prévenir la dissémination Lutter contre la stigmatisation 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Prise en charge psychosociale Aider pour l’intégration sociale Impliquer si possible l’entourage Etablir un suivi thérapeutique régulier Impliquer le patient dans les décisions thérapeutiques 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

2. Prise en charge nutritionnelle Traiter précocement les facteurs étiologiques de la dénutrition Traiter l’anorexie : multivitamines Augmenter les apports nutritionnels 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

3. Prise en charge médicale Dépistage Démarche diagnostique Démarche thérapeutique 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 Dépistage Counselling pré et post test Sérologie VIH Test rapide sensible Test discriminant Gestion du résultat Suivi médical ou référence Passer la main pour soutien psychosocial 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Démarche diagnostique Interrogatoire Examen clinique Diagnostic des infections opportunistes Classification du patient 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 Interrogatoire Plainte du malade Durée du symptôme, son évolution, l’effet du traitement antérieur Recherche systématique de symptômes relatifs à chaque appareil Antécédents médicaux, thérapeutiques, familiaux (conjoint ou partenaire) 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 Examen clinique Prise des constantes Etat général Poids Coloration des muqueuses Etat d’hydratation Examen de la cavité buccale (abaisse langue, torche) Examen des différents appareils 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Examens paracliniques courants NFS Recherche de BAAR dans les expectorations Biochimie et cytobactériologie du liquide pleural Parasitologie standard des selles Cytobactériologie du LCR Examen du LCR à l’encre de chine ECBU Sérologie Syphilitique (VDRL, TPHA) 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Diagnostic des infections opportunistes : Approche syndromique Principaux syndromes Fièvre prolongée Diarrhée chronique Lésions buccales Dysphagie Toux Troubles neurologiques 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Classification du patient Classification OMS pour adulte et adolescent 4 stades : 1, 2, 3 et 4 Dans cette classification, les diagnostics mentionnés sont acceptables qu’ils soient de certitude ou présomptifs 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Démarche thérapeutique Prévention des infections opportunistes Traitement des infections opportunistes Bilan d’éligibilité au ARV Traitement antirétroviral Suivi du traitement 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Prévention des infections opportunistes Mesures hygiénodiététiques Chimioprophylaxie au cotrimoxazole primaire secondaire 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Mesures hygiéno-diététiques Veiller à la propreté du corps Eviter l’épuisement physique et mental Protéger les rapports sexuels Avoir une alimentation équilibrée Bien cuire les viandes à consommer Laver et désinfecter les fruits et légumes (3 gouttes d’eau de javel par litre) Boire beaucoup d’eau 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Chimioprophylaxie au Cotrimoxazole chez l’adulte Prophylaxie primaire Si CD4 ≤ 350 ou impossibilité de CD4 Cible: Toxoplasmose et Pneumocystose Prophylaxie secondaire après la maladie Posologie du CTM 2comp de 480mg en prise unique/jour jusqu’à restauration immunitaire 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Chimioprophylaxie au Cotrimoxazole chez l’enfant Indications Tout enfant > 6 semaines, né de mère VIH+ Tout enfant diagnostiqué VIH+ Durée Jusqu’à écarter le diagnostic VIH+ et le risque d’exposition à l’allaitement Posologie du CTM chez l’enfant 1 cp de 120 mg par 5 kg de poids / jour 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Traitement des infections opportunistes 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 Fièvre prolongée Si foyer infectieux : traitement adapté Si absence de foyer infectieux traitement de Salmonellose non typhique (Ciprofloxacine 500 mg x 2 / j pendant 10 j) Traitement symptomatique dans tous les cas (Antipyrétique, Apport hydro-électrolytique et calorique) 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 Diarrhée chronique Réhydrater par voie orale ou parentale Diarrhée non fébrile : Traiter une isosporose (Cotrimoxazole 480 mg 2 à 4cp x 2/j x 14 j) Diarrhée fébrile : Traiter une salmonellose (Ciprofloxacine 500 mg 1 cp x 2/j pendant 10j) Si la diarrhée persiste, référer le malade 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 Lésions buccales Traiter d’emblée une candidose Fluconazole : 100 mg / j x 10j Si une dysphagie est associée, donner le Fluconazole : 200 mg/j x 21j 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 Toux chronique Traiter une pneumonie bactérienne Amoxicilline : 3- 6 g / j x 15 j ou Amoxicilline + Ac.clavulanique : 3 g/j x15 j Si recherche de BAAR revient positif, Traiter la tuberculose selon les directives du programme national 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Manifestations neurologiques centrales Coma, convulsion, Déficit moteur, Trouble psychiatrique Penser à : Toxoplasmose cérébrale Cryptococcose neuroméningée Référer pour une prise en charge 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 Eligibilité au ARV Conditions Classification OMS Numération des CD4 Bilan initial Adultes éligibles si CD4 ≤ 350 quel que soit le stade OMS Patients au stade OMS 3 ou 4 quel que soit le CD4 Cas des enfants Référer pour une prise en charge adéquate 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Traitement antirétroviral Le But : Abaisser au maximum la CV en un temps minimum Rendre indétectable la charge virale Restaurer au mieux l’immunité Arrêter la progression de la maladie Réduire le risque de survenue des infections opportunistes Prolonger la survie Éviter la sélection de souches résistantes 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Schémas thérapeutiques 2 INTI + 1 INNTI 1 IP boosté ou le NFV 1 INTI ? (Abacavir) 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 Suivi des patients Contrôle clinique à J14 Tolérance clinique du traitement Compréhension du schéma thérapeutique Contrôle clinique et biologique à J30, M4 ou M6 puis tous les 4 à 6 mois Tolérance clinique Tolérance biologie: fonction des ARV Difficultés d’observance Efficacité clinique, Immunologique, Virologique 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 Suivi des patients Le suivi biologique comprend au minimum CD4 Hémogramme Créatininémie Transaminasémie 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Stratégies de prise en charge selon le niveau sanitaire Central (Capitale, Département) CHU et CHD Centre de santé, Hôpitaux de zone 2. Commune 3. Arrondissement Poste de santé 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 Niveau 3 : Poste de Santé Prévention VIH : information et sensibilisation Propositions sérologie VIH patient présentant une IST, une tuberculose femme enceinte patient avec signes cliniques VIH (zona, diarrhée chronique, amaigrissement, candidose buccale, prurigo généralisé) Dépistage par Test rapide (Détermine) Prise en charge psychosociale Prise en charge nutritionnelle 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Niveau 3 : Poste de Santé (suite) Traitement symptomatique des signes cliniques d’immunodépression avec les médicaments essentiels Soutien à l’observance des patients sous ARV Suivi d’une femme enceinte mise sous prophylaxie ARV Education thérapeutique Référence au médecin du centre de santé 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Niveau 2 : Centre de Santé Dépistage de l’infection VIH par 2 tests rapides Diagnostic clinique : signes d’immunodépression Chimioprophylaxie au cotrimoxazole Diagnostic de la tuberculose : BAAR, Rx pulmonaire Mise en place PTME Bilan d’éligibilité 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

Niveau 2 : Centre de Santé Initiation du traitement antirétroviral Suivi clinique et biologique PVVIH sous ARV Suivi immunologique Gestion des AES Education thérapeutique Accompagnement nutritionnel 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 Niveau 1 : CHU, CHD Activité du niveau 2 Diagnostic étiologique des infections opportunistes majeures bactériennes, parasitaires et virales Détermination de la charge virale plasmatique Evaluation sensibilité des souches de VIH aux ARV 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013

DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 Le VIH est un fardeau lourd à porter pour le patient et pour le soignant 31/03/2017 DIU_VIH_Burundi_Juin_2013