Dysplasie bronchopulmonaire Bruno Piedboeuf Néonatalogiste Professeur agrégé de pédiatrie

Plan du cours Définition Facteurs de risque Physiopathologie Traitement

Définition classique Détresse respiratoire néonatale Symptômes respiratoires Anomalies radiologiques Oxygénodépendance à 28 j Oxygénodépendance à 36 sem d’âge postnatal

Nouvelle définition Nouveau-né avec ou sans détresse respiratoire néonatale Symptômes respiratoires Anomalies radiologiques Oxygénodépendance à 36 sem d’âge postnatal et/ou 28 j Oxymétrie afin de déterminer les besoins O2 Degré de sévérité (léger, modéré, sévère)

Conséquence des définitions O2 continu durant les 28 premiers jours de vie: 6% O2 à 28 jours de vie: 57% O2 > 28 jours durant l’hospitalisation: 47% O2 > 84 jours durant l’hospitalisation: 11% O2 à 36 semaines d’âge corrigé: 25% O2 à 36 semaines d’âge corrigé et > 28 jours : 23%

Facteurs de risque * Prématurité * Poids à la naissance Sévérité de la MMH Ventilation mécanique PCO2 < 45 Oxygène Pneumothorax, emphysème interstitiel

Facteurs de risque Canal artériel, surcharge Effet paradoxal de l’indométhacine Chorioamionite Infection sexe Caucasien

Facteurs de risque Génétique Maturation pulmonaire Étude des jumeaux Dizygote: risque relatif  1.4x Monozygote: risque relatif  4x ( 25 à 40%)

Physiopathologie classique Zone d’atélectasie et d’hyperinflation Lésions sévères des voies aériennes Hyperplasie des muscles des voies aériennes Fibroprolifération extensive Hypertension pulmonaire Diminution de la surface alvéolaire

Physiopathologie classique

Physiopathologie révisée New BPD Moins d’alvéole, architecture pulmonaire simplifiée Défaut de l’alvéolarisation Diminution de la microvascularisation

Physiopathologie révisée New BPD: implication Tous les prématurés et les bébés à terme ventilés auront un développement pulmonaire perturbé Implication à long terme Piège des fonctions pulmonaires Ventilation vs perfusion

Physiopathologie rôle des cappilaires Gaultier C., Lung Development, 1999 Rôle important des capillaires durant l’alvéolarisation Rôle de VEGF dans la croissance vasculaire Régulation de VEGF par l’O2

Physiopathologie VEGF Rats nouveau-nés exposés à l’O2 Rôle protecteur de VEGF Souris transgéniques surexprimant VEGF au niveau pulmonaire Rôle délétère d’une surexpression

Physiopathologie Vitamine A Vit A atténue les effet de l’O2 chez le rat nouveau-né Vit A réduit le déficit d’alvéolarisation chez l’agneau ventilé Ac rétinoïque induit une régénération alvéolaire dans des modèles animaux adultes

Physiopathologie Vitamine A Vit A et BPD Niveau sanguin bas chez les NN qui développeront une BPD Supplémentation de vit A Effets controversés Dernière étude: 5000 UI 3x/semaine pour 4 semaines chez ELBW Incidence de BPD ou décès 62% à 55% (RR 0,89; IC 0,80-0,99) 25% des bébés supplémentés avaient des taux sériques insuffisants: problème de transport

Physiopathologie Ventilation Effets néfastes des gros volumes et des trop petits volumes Effets controversés Ventilation haute fréquence Hypercapnie permissive Ventilation assistée (SIMV) Volume garanti Ventilation assistée proportionnelle

Traitement Nutrition Oxygénothérapie

Traitements Diurétiques Furosémide Améliore compliance pulmonaire Diminue résistance des voies aériennes Effet diurétique immédiat et retardé Effets secondaires: pertes Na,K,Cl, néphrotoxicité, alcalose métabolique, hypercalciurie, phosphaturie, ostéopénie, ototoxicité

Traitements Diurétiques Thiazide et Spironolactone Améliore compliance pulmonaire Réduit l’utilisation du furosémide Chez les patients intubés, moins d’échec d’extubation Hyponatrémie Effet à long terme

Traitements Bronchodilatateurs Salbutamol pas d’effet sur la mortalité pas d’effet sur la durée de support ventilatoire ou le besoin en oxygène

Traitements Corticostéroïdes systémiques Corticostéroïdes systémiques < 96 h postnatal: Extubation plus précoce Diminue risque DBP à 28 jours et 36 semaines Diminue la mortalité et DBP à 28 j Diminue le canal artériel et air leak syndrome

Traitements Corticostéroïdes systémiques Corticostéroïdes systémiques < 96 h postnatal (suite): Augmente le risque de perforation intestinale, saignement digestif, hyperglycémie, HTA Augmente le risque de paralysie cérébrale, d’examen neurologique anormale, retard développement

Traitements Corticostéroïdes systémiques Corticostéroïdes systémiques 7-14 jours postnatal Diminue la mortalité à 28 j Diminue DBP à 28 j et 36 sem Extubation plus précoce Diminue le recours à la dexaméthasone ultérieurement

Traitements Corticostéroïdes systémiques Corticostéroïdes systémiques 7-14 jours postnatal: effets secondaires notés: HTA, hyperglycémie, saignement g-i, cardiomyopathie hypertrophique, infection Effets neurologiques à long terme

Traitements Corticostéroïdes systémiques Corticostéroïdes systémiques > 3 sem postnatal: Aucun effet sur la mortalité Diminue l’échec d’extubation 7-28 j Diminue le recours à la dexaméthasone ultérieurement Diminue DBP 36 sem Diminue l’oxygénothérapie à domicile

Traitements Corticostéroïdes systémiques Corticostéroïdes systémiques > 3 sem postnatal: effets secondaires notés: Hyperglycémie, glycosurie, HTA Rétinopathie du préma Risque de paralysie cérébrale et anomalie à l’examen neurologique

Traitements Corticostéroïdes systémiques Méta analyse Pas d’effet sur la diminution de la mortalité Augmentation des séquelles neurodéveloppementales (1 cas de paralysie cérébrale de plus pour 6 enfants traités) Pas de données pour des traitements très courts

Traitements Corticostéroïdes inhalés Prévention DBP (< 2 sem vie) Aucun effet sur DBP à 28 j ou 36 sem Aucun effet sur la mortalité Réduction du besoin de stéroïdes systémiques(RR 0,78 IC 0,62-0,99)

Traitements Corticostéroïdes inhalés: étude Fluticasone Inhalation in Moderate Cases of Bronchopulmonary Dysplasia Marc-André Dugas, Diep Nguyen, Lyne Frenette, Christian Lachance, Odette St-Onge, Annie Fougères, Sylvie Bélanger, Georges Caouette, Eric Proulx, Marie-Claude Racine, and Bruno Piedboeuf Pediatric on line 2005

Traitements Corticostéroïdes inhalés: étude Étude randomisée, prospective, à double insus N= 32 patients Critères d’inclusion: Prématuré < ou = 32 sem. d’âge gestationnel Âge postnatal 28-60 jours FiO2 > ou = 25 % pour une saturation 88-92% PCO2> ou = 45 Torr Radiographie pulmonaire compatible avec DBP Hb > ou = 110

Traitements Corticostéroïdes inhalés: étude Critères d’exclusion: Cardiopathie congénitale Sepsis ou pneumonie HTA Insuffisance rénale Stéroïdes < 5j avant inclusion Diurétiques < 3j Glycémie > ou = 8 FiO2> ou = 40% si extubé FiO2 > ou = 30% si intubé

Traitements Corticostéroïdes inhalés: étude Placebo vs Fluticasone: 125 ug BID x 3 sem puis die pour 1 sem chez les 500-1200g 250 ug BID x 3 sem puis 125 ug pour 1 sem chez les plus de 1200g via aérochambre

Traitements Corticostéroïdes inhalés: étude

Traitements Corticostéroïdes inhalés: étude

Traitements Corticostéroïdes inhalés: étude

Traitements Corticostéroïdes inhalés: étude Pas différence notée pour le sevrage d’oxygène ou durée d’hospitalisation Effets secondaires inquiétants sur la sécrétion du cortisol et la tension artérielle

Traitement Corticostéroïdes de remplacement Étude pilote de Waterberg (Pediatric 99) Hydrocortisone pr 12 premiers jours Survie sans BPD à 36 sem âge corrigé TX: 12/20 (60%) Placebo: 7/20 (35%) Étude multicentrique (SPR 2004) Arrêtée en cours d’étude car augmentation des cas de perforation intestinale dans le groupe traité Pas d’effet sur BPD ou décès

Traitement Corticostéroïdes de remplacement Abstract SPR 2005 Niveau élevé de base: augmentation du risque de perforation intestinale Niveau bas: amélioré par le traitement

Remerciements Diep Nguyen Marc Cloutier

Questions?