Anesthésie pour coeliochirurgie digestive

Évolution des pratiques Principe : Chirurgie mini-invasive Pneumopéritoine au CO2 Évolution des pratiques 1987 : première cholecystectomie Élargissement des indications chirurgicales Diminution des contre-indications médicales Avantage : suites postop. simples Pour l’anesthésiste : conséquences du pneumopéritoine au CO2

Bazin. EMC 1996 Bazin. EMC 2006 Plan Physiopathologie Anesthésie pour cholecystectomie coelio. Gestion postopératoire Autres coeliochirurgies

Physiopathologie Principes de la coeliochirurgie Cholecystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Physiopathologie Principes de la coeliochirurgie Conséquences du pneumopéritoine au CO2 Avantages postopératoires

Principes Mini-invasif Physiopathologie Cholecystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Principes Mini-invasif

Principes Pneumopéritoine au CO2 Physiopathologie Cholecystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Principes Pneumopéritoine au CO2

Principes Vidéo-assisté ; régulateur de pression Physiopathologie Cholecystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Principes Vidéo-assisté ; régulateur de pression

Principes Risques chirurgicaux Perforation : « open-coelio » Physiopathologie Cholecystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Principes Risques chirurgicaux Perforation : « open-coelio » Mauvaise vision Conversion en laparotomie Période d’apprentissage longue

Conséquences du pneumopéritoine au CO2 Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Conséquences du pneumopéritoine au CO2 Hémodynamiques Diminution du retour veineux : hypoTA Augmentation de la postcharge, HTA PIP < 12 mmHg : conséquences minimes Respiratoires Résorption du CO2 : hypercapnie Augmentation des pressions ventilatoires

Conséquences du pneumopéritoine au CO2 Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Conséquences du pneumopéritoine au CO2 Rénale : oligurie transitoire Cérébrale : augmentation de la PIC

Avantages postopératoires : « suites simples » Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Avantages postopératoires : « suites simples » Diminution de la douleur Diminution du syndrome restrictif respiratoire Diminution des cicatrices Reprise rapide du transit

Impact sur la mortalité Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Impact sur la mortalité Steiner. NEJM 1994

Anesthésie pour cholécystectomie coelio. Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Anesthésie pour cholécystectomie coelio. Technique chirurgicale Évaluation préopératoire Choix techniques Gestion peropératoire

Technique chirurgicale Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Technique chirurgicale Chirurgie abdominale sus-mésocolique Durée : 1h30 Douleur peropératoire modérée Curarisation

Technique chirurgicale Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir.

Technique chirurgicale Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir.

Technique chirurgicale Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Technique chirurgicale

Évaluation préopératoire Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Évaluation préopératoire Dépister les contre-indications Ventre multiopéré Glaucome aiguë, HTIC Obésité : c’est une indication ! Insuffisance cardiaque Insuffisance respiratoire Discuter avec le chir. Risque de conversion

Choix techniques Anesthésie Anesthésie générale Ventilation mécanique Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Choix techniques Anesthésie Anesthésie générale Ventilation mécanique Intubation orotrachéale Choix des produits Non spécifique Protoxyde d’azote éviter si chir. prolongée

Choix techniques Monitorage SpO2 Capnographie + capnométrie Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Choix techniques Monitorage SpO2 Capnographie + capnométrie Spirométrie PA invasive : patients à risques

Avant l’insufflation Réglages du respirateur Objectifs Vt = 8 ml/kg Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Avant l’insufflation Réglages du respirateur Vt = 8 ml/kg FR = 14 /min I/E = 1 / 2 Objectifs SpO2 > 94 % PetCO2 = 30 mmHg Pmax < 30 cmH2O

Avant l’insufflation SNG Préremplissage vasculaire Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Avant l’insufflation SNG Préremplissage vasculaire Décubitus dorsal strict

Après l’insufflation Bradycardie à l’insufflation Risque : hypoTA Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Après l’insufflation Bradycardie à l’insufflation Risque : hypoTA Objectif : variations de PAS < 30 % de la préop. Remplissage vasculaire +/- amines Vérifier PIP < 12 mmHg Ré-ausculter : intubation sélective Proclive +++

Gérer la capnie Tendances de capnométrie : normale Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Gérer la capnie Tendances de capnométrie : normale

Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Gérer la capnie Résorption sous-cutanée ou sous-péritonéale : alerter le chirurgien

Pmax > 30 cmH2O Intubation sélective Pneumothorax Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Pmax > 30 cmH2O Intubation sélective Pneumothorax Diagnostic clinique Certitude diagnostique Arrêter la chirurgie Exsuffler le pneumopéritoine Drainage thoracique +/- exsufflation à l’aiguille Conversion en laparotomie

BPCO Hyper-inflation dynamique Air non rendu à l’expiration Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. BPCO Hyper-inflation dynamique Air non rendu à l’expiration

BPCO Hyper-inflation dynamique Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. BPCO Hyper-inflation dynamique

BPCO Hyper-inflation dynamique Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. BPCO Hyper-inflation dynamique

BPCO Hyper-inflation dynamique Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. BPCO Hyper-inflation dynamique

BPCO Hyper-inflation dynamique : favoriser l’expiration Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. BPCO Hyper-inflation dynamique : favoriser l’expiration FR < 12 /min Vt = 7 ml/kg I/E > 1 / 2,5 PEP externe Tolérer l’hypercapnie

Embolie gazeuse massive Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Embolie gazeuse massive hypoTA jusqu’à l’arrêt circulatoire Chute de la PetCO2

Embolie gazeuse massive Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Embolie gazeuse massive CAT Arrêter l’intervention, exsuffler Noyer le champ opératoire Décubitus latéral gauche Soutien hémodynamique +/- MCE Aspirer par la VVC

Réveil Exsuffler complètement le pneumopéritoine Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Réveil Exsuffler complètement le pneumopéritoine Douleurs scapulaires Sérum physiologique ? Anesthésiques locaux sous les coupoles ? Infiltrer les incisions cutanées aux anesthésiques locaux Normaliser la capnie avant le réveil

Gestion postopératoire Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Gestion postopératoire Analgésie Réhabilitation précoce Complications

Analgésie Objectif : EVA < 4/10 Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Analgésie Objectif : EVA < 4/10 Warltier. Anesthesiology 2006 (revue de 64 études, 5018 patients) AINS +++ Analgésie multimodale IV ou PO +++ Morphine à la demande IV ou PO +++ Péridurale : uniquement les patients à risque

Réhabilitation postop. Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Réhabilitation postop. Prévention de la pneumopathie : lever précoce Risque MTE faible : prévention selon le terrain Reprise précoce de l’alimentation Sortie attendue à J2

Complications postop. NVPO : ondansétron (Zophren®) Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Complications postop. NVPO : ondansétron (Zophren®) Hématome de paroi : rare Pneumopathie : rare Péritonite biliaire

Autres coeliochirurgies Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Autres coeliochirurgies Hernie inguinale RGO / Nissen Urgences

Hernie inguinale Coelio. Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Hernie inguinale Coelio. Technique chirurgicale

Hernie inguinale Coelio. Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Hernie inguinale Coelio. Technique chirurgicale

Hernie inguinale Coelio. Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Hernie inguinale Coelio. Trendelenbourg +++ Hypercapnie +++ Avantages / techniques traditionnelles ?

Hernie inguinale Coelio. Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Hernie inguinale Coelio. Neumayer. NEJM 2004 (HI coelio. vs laparo., 1983 patients)

Hernie inguinale Coelio. Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Hernie inguinale Coelio. Neumayer.

RGO / Nissen coelio. Technique chirurgicale Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. RGO / Nissen coelio. Technique chirurgicale

RGO / Nissen coelio. Proclive +++ Capnothorax +++ Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. RGO / Nissen coelio. Proclive +++ Capnothorax +++ Chirurgien entraîné : perforations Suites postopératoires simples +++ Retentissement respiratoire minime Reprise de l’alimentation J1 Sortie J2 !

Urgences abdominales GEU rompue Occlusion sur bride Appendicite aiguë Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire Autres coeliochir. Urgences abdominales GEU rompue Occlusion sur bride Appendicite aiguë Invagination … Séquence d’induction rapide Corriger l’hypovolémie

Conclusion Intérêt de la coeliochirurgie : OUI Élargir les indications Maîtriser les difficultés peropératoires Bénéfice pour le patient le plus souvent Bazin. EMC 1996 Bazin. EMC 2006