Spécificité de la prise en charge médicale du patient tabagique Capacité Addicto, 2012-2013

PLAN Les pathologies attribuables au tabagisme: mise à jour Retentissement somatique de l'usage du tabac et implications dans la démarche de prévention : Aspects pneumologiques Conséquences en pratique Dépistage Prise en charge hors accompagnement au sevrage Petit point sur la Varenicline

Pathologies attribuables au tabagisme Affections cardiovasculaires (cf Cours ) BPCO et emphysème Cancer Bronco-pulmonaire Autres cancers Tabac et infections

Effets du tabac sur les bronches hypertrophie des glandes à mucus; prolifération des cellules caliciformes métaplasie malpighienne perte de la fonction ciliaire congestion vasculaire avec oedème et infiltrats cellulaires. bronchiole : inflammation, fibrose, rétrécissement destruction alvéolaire : emphysème toux productive infections bronchiques: perte de la fonction muco-ciliaire Réversibilité ou nette amélioration à l'arrêt du tabac Obstruction bronchique non réversible E Chailleux, DU tabacologie grand ouest – 2006-2007

Conséquences Bronchite chronique : Clinique "hypersécrétion muqueuse bronchique chronique, permanente ou récidivante, survenant la plupart des jours, au moins trois mois par an pendant au moins deux années consécutives". (en excluant les causes spécifiques comme les bronchectasies ou la tuberculose ) (symposium ciba 1958) BPCO : Fonctionnelle (EFR, VEMS/CV<70%) " La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) se définit comme une maladie chronique et lentement progressive caractérisée par une diminution non complètement réversible des débits aériens" (recommandations SPLF 2003)

Obstruction bronchique Stades de la BPCO Stades Obstruction bronchique EFR à risque EFR normale symptômes chroniques (toux, expectoration) Obstruction VEMS/CVF < 70 % I légère VEMS ³ 80 % avec/sans symptômes chroniques (toux, expectoration) II modérée VEMS < 80 % avec/sans symptômes chroniques (toux, expectoration, dyspnée) III sévère VEMS < 50 % avec/sans symptômes chroniques (toux, expectoration, dyspnée) IV très sévère 50 % plus insuffisance respiratoire (PaO2 < 60mmHg avec/sans PaCO2 > 50mmHg) ou insuffisance cardiaque droite clinique Actualisation des recommandations de la Société de Pneumologie de Langue Française pour la prise en charge de la BPCO. Rev Mal Respir 2003;20:167-8 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD), updated 2007 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD), updated 2011

Effets du tabac sur le parenchyme Déséquilibre protéases-antiprotéases : Surproduction d'élastases (par macrophages), et inactivation de α1antitrypsine Conséquences Destruction des parois alvéolaires Perte du recul élastique (aggravation de l'obstruction) A terme : destructions parenchymateuses = emphysème pulmonaire Diagnostic : Clinique : dyspnée ("pink puffer") fonctionnel (DLCO) = altération des échanges gazeux et d'imagerie (TDM)

Epidémiologie BPCO Environ 8000 décès annuels par BPCO attribuables au tabagisme (C. Hill) En augmentation (6eme cause de mortalité dans le monde en 1990, 3ème en 2020) surtout chez la femme en France En Bretagne : surmortalité de 20%/moyenne nationale Aux USA, la mortalité féminine par BPCO a rattrapé la mortalité masculine Plus grande vulnérabilité féminine, BPCO plus précoe et plus sévère (Prescott, ERJ 1997) Sous diagnostiquée+++ Concernerait 7,5% de la population adulte Dose dépendant

Comorbidités associées Osteoporose Pathologies cardiovasculaires Infections

En pratique : le dépistage Critères : Sujet à risque : fumeur>40 ans, ou > 10 Paquets-années/ou proposition systématique signes d'appel : dyspnée, toux et expectorations, surinfections >2 à 3/an Comment : Mini spiromètre électronique Mesure VEMS/VEM6 secondes (≈CV) Puis adresser à un service de pneumologie pour la réalisation d'une courbe débit-volume (CHU Rennes : 02 99 28 2524)

En pratique, lors du suivi tabaco Penser à la BPCO et la dépister Vérifier le suivi pneumo chez les patients déjà diagnostiqués (annuel) Prévoir les mesures associées au sevrage tabagique ou renvoyer vers le médecin traitant Vaccinations (grippe/an, pneumocoque/5ans) Etat nutritionnel Activité physique/réhabilitation à l'effort (renforcement positif du sevrage tabagique)

TABAC ET CANCERS

Perspectives Prévention insatisfaisante du tabagisme, facteur de risque majeur de cancer Facteurs associés : hygiène buccodentaire, alimentation, activité physique… Rôle des déterminants sociaux associés au tabagisme Les changements de comportements à risque de cancer et leurs déterminants individuels et collectifs: Propositions pour la programmation de la recherche en prévention des cancers. Rapport INCA 2012

CANCER Broncopulmonaire Incidence croissante Tendance à la stabilisation chez l'homme X4 en 20 ans chez la femme Dose dépendant, mais surtout durée- dépendant Diagnostic souvent tardif (clinique peu spécifique) Survie globale à 5 ans : 14% Intérêt du dépistage? Controversé Radio thorax : ne réduit pas la mortalité TDM spiralé : pb du rapport bénéfice risque, de coût bénéfice, de surdiagnostic. Cibler des populations à risque? Données INCA

Tabac et infections L'exposition à la fumée de tabac augmente le risque infectieux quel qu'il soit Mécanismes mécaniques et immunologiques Attention aux facteurs confondants : hygiène buccodentaire, état nutritionnel, addictions associées,

Tabac et infections : exemples Tuberculose pulmonaire, Pneumocoque, Légionellose Méningocoque, Otites Favorise prolifération de bactéries pathogènes au niveau buccal HPV, varicelle Caractéristiques : Existe dès l'exposition passive, dose dépendant, réversibilité au sevrage G. Peiffer, SFT 2012 http://societe-francaise-de-tabacologie.com/dl/CSFT2012-Peiffer_P7.pdf G. Peiffer, SFT 2012 http://societe-francaise-de-tabacologie.com/dl/CSFT2012-Peiffer_P7.pdf

En pratique Vaccin anti pneumococcique à encourager chez les fumeurs Frottis chez la femme fumeuse Vaccin HPV chez la jeune fille, surtout fumeuse Contrôle du tabagisme passif Soins buccodentaires

Le médecin et la dépendance tabagique Le plus/IDE diplômée en tabaco : la possibilité/responsabilité de prescrire TNS Varenicline Les traitements antidépresseurs

VARENICLINE : Actualités Les études confirment la supériorité du Champix /Placebo à 3 mois et à 1 an /Nicotine à 3 mois Les effets indésirables les plus nombreux sont: Les nausées (30 à 40%) Les troubles du sommeil (10 à 20%)

VARENICLINE : Un traitement sous surveillance De 50 000 boîtes de titration en nov 2007 à moins de 10 000 en mai 2012, avec une chute à chaque communiqué de presse Nombres de personnes exposées : >1 200 000 Nombres de cas graves retenus : 285 par Pfizer, et 187 par les CRPV Dont 25 décès Dont 14 suicides, imputabilité? Nombre suicides et TS pas supérieur au nombre attendu sur la même période pour la population concernée

Varenicline, en pratique Rapport bénéfice - risque pas remis en cause Signal/effets psychiatriques, mais difficile de faire la part des choses avec Les effets du sevrage Le risque suicidaire accru chez les fumeurs Information au patient Suivi médical jusqu'à la fin du traitement, à associer au suivi habituel du sevrage. Pas de consensus sur le rythme Hebdomadaire au départ, puis?

Varenicline : sources Sources Modalités de prescriptions HAS 2007 Commission de la Transparence. Avis du 28 mars 2007 Aubin et al. Thorax 2008;8:717-24 HAS 2009 Commission de la Transparence, Avis du 24 juin 2009 Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation.Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18 La Pharmacovigilance de la varénicline (Champix®)B. Lebrun-Vignes Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière- Charles-Foix, Congrès SFT2012 Modalités de prescriptions

Place des antidépresseurs dans le sevrage tabagique Pas d'efficacité en eux-mêmes sur la dépendance tabagique Mais parfois nécessaires en cas de dépression dans les suites d'un arrêt du tabac Les plus fréquemment utilisés : IRS (Escitalopram, Fluoxétine) L'association de ces molécules à un anxiolytique en début de traitement est discutée. Si jugée nécessaire : Eviter les benzodiazépine (addictogène), Préférer l'Hydroxizine (Atarax) ou la Cyamemazine à faible dose (Tercian)