Hystérectomie par laparoscopie. Le 23 Janvier 2012 DES gynécologie obstétrique 4ème année. Grégoire Miailhe, interne.

Plan I) Indications, avantages et limites de l’hystérectomie par laparoscopie. II)Techniques opératoires: présentation du cas des pathologies utérines bénignes. III)Particularités opératoires des pathologies utérines malignes.

Etat des lieux Avant 1990: 2 alternatives voie vaginale ou voie abdominale. Hystérectomie par coelioscopie : 1989. J gynecol surg H. Reich 1989 14 ans après… aux USA en 2003: 600 000 hystérectomies/an 540 000 pour pathologies bénignes Voie haute : 66,1%, Voie vaginale: 21,8% , Voie laparoscopique: 11,8%. Obstet Gynecol Wu JM 2003

Méta-analyse européenne (pathologies bénignes) Voie vaginale= voie préférentielle. Voie laparoscopique= alternative en cas de CI à la voie vaginale. Voie abdominale= alternative en cas de CI à la voie coelioscopique. Euro.J.Obst.Gynecol.Reprod.biol.2009.Wolsh CA Intérêt de la voie coelioscopique: faire chuter le taux d’hystérectomie par laparotomie.

I)Indications opératoires Traitement chirurgical radical des pathologies utérines bénignes EMC C.Chapron 1995 Indications: voie laparoscopique>>voie vaginale endométriose suspectée ou connue, masse annexielle, ATCD de chirurgie pelvienne très adhésiogène. (HT coelio-assistée) endométriose profonde avec comblement du cul de sac de Douglas, mauvaise accessibilité vaginale.(HT per-coelioscopique) Traitement chirurgical de certaines pathologies utérines malignes : indication plus récente pas de différence en terme de complications péri-opératoires. BullCancer.2007.Querleu. pas d’association avec complications opératoires et médicales dans le traitement du cancer de l’endomètre stade I. J Oncol Parct 2012 Sep;8(5):e89-99.Wright JD. réduction des complications peropératoires pour le traitement des cancers de endomètre stade précoce. International Obstet Gynecol 2011. Quigstad

Contre indications opératoires Utérus volumineux: taille limite reste à définir. Plus de 800g : avantages de la voie haute en terme de complications peropératoires Moins de 800g ou longueur <12CM ou volume < 18SA: avantages de la voie coelioscopique SLS. 2011 Jul-Sep;15(3):343-5.Shiota.M Risques d’adhérences pelviennes: ATCD chirurgicaux, césariennes. Premier facteur de risque de laparoconversion = adhérences avec risque majoré de saignements peropératoires. Gynecol Obstet Invest. 2011;71(3):193-7. Park SH

CI relatives et opérateurs dépendants Largeur de l’utérus? peu de données bibliographiques Nulliparité ? intéret du morcellateur hysterectomie percoelisocpique Asian J Endosc Surg. 2011 Nov;4(4):161-5.Shiota.M Etude Clermontoise. laparoscopie envisageable si poids estimé en preopératoire de l’utérus >1000g. intéret du manipulateur utérin. Europ J Obst Gynecol Reprod Bio 2011 Sep;158(1):76-81.Kondo W

Avantages et inconvénients Pertes sanguines 120ml pour la voie coelio vs 250ml pour la voie haute p<0,001 J minim invasiv gynecol 2012 Jan-Feb;19(1):89-94.Kongwattanakul K. Consommation de morphine post opératoire (sulfate de morphine en post op.) 3mg/j pour la voie coelio vs 15mg/j pour la voie haute p<0,001 Durée hospitalisation Durée post op: 3 jours pour voie haute, 2 jours pour voie vaginale, 1,7 jour pour voie coelio avec p<0,001 Obstet Gynecol 2003 Wu JM

Conversion en laparotomie Qualité de vie Meilleurs score de qualité de vie à 4 ans sur étude randomnisée voie laparoscopique versus voie haute Obstet Gynecol 2012 Jan;119(1):85-91.Nieboer TE Conversion en laparotomie FR= volume de l’utérus (p=0,038) et adhérences (p<0,001) Gynecol Obstet Invest. 2011;71(3):193-7.Parck SH. Fistules Fistules digestives> fistules urinaires HT totale par coelio> HT totale par laparo> HT par laparotomie Patiente âgée, délai de 1 an Obstet Gynecol. 2009 Sep;114(3):594-9.Forsgren C. Durée opératoire Pas de différence significative

II)Technique opératoire: hystérectomie totale extrafasciale Instrumentation Deux pinces grip Deux pinces atraumatiques Un système lavage-aspiration Un porte-aiguille Une pince bipolaire Une source d’énergie monopolaire Une paire de ciseaux courbes endoscopiques Manipulateur utérin avec anneaux d’étanchéité

Installation de la patiente: décubitus dorsal , les deux bras le long du corps dans les gouttières de protection, jambes fléchies à 30° et écartées, périnée dépassant le bord de la table. de l’opérateur et des aides: opérateur à gauche, instrumentiste du coté de l’opérateur, premier aide en face de l’opérateur, deuxième aide assis entre les jambes de la patiente. du sondage urinaire après la pose des champs de la canulation utérine (cf particularités en chirurgie carcinologique)

Abord chirurgical Un trocart médian de 10mm ombilical Deux trocarts latéraux de 5mm Un trocart médian sus-pubien de 5mm ou de 10 mm si extraction des pièces opératoires nécessaires

Hystérectomie totale non conservatrice 1er tps: exploration de la cavité péritonéale; prélèvements; exposition. 2ème tps: ouverture du sommet du ligament large; section du ligament rond: traction divergente de l’utérus et de la partie distale du lgt rond, coagulation complète puis sectionouverture du feuillet antérieur du lgt large. EMC

3ème tps: traitement du pédicule lombo-ovarien(LO) par « fenestration ». Elargissement de l’ouverture du ligament large sur son feuillet post en avant de l’annexe sur un trajet parallèle au LO, traction de l’annexe vers la ligne médiane et perforation du LO. Coagulation puis section du LO. EMC

4ème tps: dissection du péritoine postérieur jusqu’au torus sur utérus antéversé et REPERAGE DE L’URETERE. 5ème tps: ouverture du cul de sac vésico-utérin par coagulation section après traction au zénith du premier aide sur la ligne médiane du péritoine vésical, puis décollement vésico-utérin par coagulation section du plan de clivage jusqu’à la valve mobile situé dans le cul de sac vaginal antérieur et latéralement jusqu’à l’ouverture antérieure du ligament large. EMC

6ème tps: traitement du pédicule utérin facilité par la bonne dissection du ligament large , par coagulation pas à pas, perpendiculaire et après éloignement de l’uretère par orientation de l’utérus vers l’épaule controlatérale. EMC

7ème tps: colpotomie circulaire Valve mobile dans le cul de sac antérieur faisant saillie. Contrôle de l’étanchéité par anneaux souples. Section vaginale à l’énergie monopolaire. Rotation de la valve. Préservation des lgts utéro-sacrés. EMC

8ème tps: extériorisation de la pièce opératoire par voie basse, contrôle de l’étanchéité et fermeture vaginale par ligatures coelioscopique en X de fils tressés résorbables. Attention aux angles. EMC

Hystérectomie conservatrice < 40 ans  pas de discussion et la conservation doit être la règle ménopause confirmée  recommandée >50 ans limite à la conservation. Les ovaires ayant accompli leur rôle entre 45 et 50 ans controverse JGYN-09-2001-30-05-0368-2315-101019-ART12 Benchimol.M EMC

III)Cas particuliers de la chirurgie carcinologique Cas de la canulation utérine Cancer de l’endomètre Canulation sous contrôle laparoscopique (perforations) Hypothèse de contamination trans-tubaire (Sonoda and al. 2001) : très controversée Mais pose de clips tubaires ou coagulation tubaire première Cas des orifices de trocarts Extraction protégée Éviter tout repositionnement Pas de morcellateur

Colpohystérectomie élargie Cancer du col utérin, Stade Ia2 et IB1 de FIGO Temps forts: Ouverture du péritoine latéral puis de la fosse para-vésicale puis de la fosse para-rectale Section de l’artère utérine Section du paramètre Piver II et III Dissection de la vessie Libération de l’uretère paramétrial et juxtavésical Colpotomie 2 cm en dessous du col

Ouverture fosse para-rectale gauche: -1 VIE -2 AIE -3 psoas -5 AII -6 uretère -7 AIP EMC Ouverture fosse paravésicale gauche: -2 A.ombilicale -3 Fosse paravésicale -4 VIE

Section de l’artère utérine Ouverture de l’espace de dissection Coagulation section au sommet du paramètre, à l’origine de l’artère utérine. Section du paramètre Entre la fosse para-vésicale en avant et en dehors et la fosse para-rectale en arrière Type III Piver: paramètre sous tension et section contre la paroi pelvienne Type II Piver: section à l’aplomb de l’uretère.

de l’uretère juxtavésical droit -1 paramètre -2 utérus EMC Dissection de l’uretère juxtavésical droit -1 paramètre -2 utérus -3 zone de dissection -4 bord latéral droit vessie -5 uretère

Pour finir: HT subtotale ou totale? Vie sexuelle: pas de difference significative Prolapsus vésical: pas de difference significative Complications peropératoires: pas de differnce significative Métrorragies souvent persistantes et surveillance par FCV incontournable... Technique opératoire non recommandée par les auteurs Kives S.J Obstet Gynaecol Can. 2010 Jan;32(1):62-8