Le SGRF de Transports Canada 1 1

Aperçu de la présentation Transports Canada et la gestion des risques liés à la fatigue Contexte du SGRF la boîte à outils du SGRF de Transports Canada 2

Contexte Recommandation du rapport SATOPS : Transports Canada devrait « entreprendre un examen du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC) pour déterminer s’il convient de réglementer les heures de service des techniciens d’entretien d’aéronefs (TEA) et, dans l’affirmative, fixer les limites appropriées » Transport Canada first began to look at the issue of fatigue as a result of the Safety of Air Operations (SATOPs) report. The Safety of Air Taxi Operations (SATOPS) Task Force was established in January 1996 following a review of accident data from 1990 through 1995 by Transport Canada Safety and Security senior management. The SATOPS recommendation was that “Transport Canada should initiate a Canadian Advisory Council (CARAC) review to determine if aircraft maintenance engineers duty times should be regulated, and if so, determine appropriate limitations”. The objective of SATOPs was to propose ways to improve the safety record of the Air Taxi segment of the aviation industry and to address the outstanding Transportation Safety Board recommendations that impact Air Taxi operations. Well before the SATOPs study, however, Transport Canada had been addressing the issue of fatigue through the Human factors in Aviation Maintenance training workshops. The courses had one basic objective: to build awareness of the human factors that can impact one’s individual performance including fatigue.

Contexte (suite) Enquête sur les heures de travail des techniciens d’entretien d’aéronefs (TEA) au Canada Les effectifs peuvent ressentir de la fatigue et faire un nombre excessif d’heures de travail D’autres sondages menés auprès des TEA ont révélé des résultats semblables S. Folkard, 2003 : Work Hours of Maintenance Personnel; CAA du R.-U. Sian & Watson, 1999 : Study of Fatigue Factors Affecting Human Performance in Aviation Maintenance, FAA des É.-U. Before embarking on a CARAC working group addressing the issue of fatigue, we felt it was important to gather a baseline of information regarding working hours in Canada. We needed to determine if there actually was a potential problem. Our feeling was that any regulatory development had to be based on solid research and informed decision making. In fact any regulatory change proposal in Canada has to be accompanied by a risk assessment. There has to be a demonstrated need for the rule making. The objective of the study was to verify anecdotal information by examining the number of hours that AMEs work, when these hours of work occur, in what circumstances they occur, and what levels of fatigue may result. We didn’t try to determine if AMEs were fatigued; we wanted to understand if fatigue might be present. In conducting the research we also understood that there are specific provisos applying to this research. The first being: There are a wide variety of work structures in the maintenance world, as such we expected a variation in responses; Secondly, the study was administered via a survey to 50% of the licensed AME population,. Finally, the information was limited to hours of work experience only and didn’t consider other issues such as social commitments. Survey statistics: Just to give you an idea of who received the survey. It was sent to 5000 AMEs, about 50% of the actual population, 1209 were returned on time for inclusion in the analysis,Sample represents about 10% of the population (20% return).

Établissement de règles : Comité technique du CCRAC Options prévues : Statu quo Règlement sur les heures de service Méthode de gestion des risques liés à la fatigue Le SGRF est ressorti comme l’option privilégiée Mises en garde : Concevoir des instruments d’appui L’intégrer dans les impératifs des SGS Having reviewed the information we decided to convene a special CARAC Technical Committee to discuss the report and what our course of action should be. We took the approach that everyone required a common understanding of SMS. To achieve this we brought in a subject matter expert, Dr Drew Dawson. Dr Dawson was able to explain these issues and develop pros and cons associated with each option. His assistance certainly helped with the decision making process. It was decided by the CARAC Technical Committee at that time that we should move forward with the development of Notice of Proposed Amendments to the CARs introducing fatigue risk management programs into the CARs. This particular issue took about five meetings to finally reach agreement on and finally in May 2005 the regulations were accepted by the Technical Committee.

Qu’est-ce qu’un système de gestion des risques liés à la fatigue? Un système de gestion des risques liés à la fatigue est une méthode systématique par laquelle un organisme réduit au minimum les risques d’erreurs liées à la fatigue 6

Définition de fatigue La fatigue est la conséquence d’un sommeil réparateur insuffisant La fatigue est une expérience qui comporte des baisses de rendement physiologique et des troubles psychologiques 7

Causes de la fatigue FATIGUE Heures de travail Situation et D’ordre professionnel Sans rapport avec le travail Heures de travail Situation et mode de vie Charge de travail et milieu Troubles d’ordre médical 8

Responsabilité conjointe FATIGUE Responsabilités de l’organisation Responsabilités de l’employé D’ordre professionnel Sans rapport avec le travail Heures de travail Situation et mode de vie Charge de travail et milieu Troubles d’ordre médical 9

Démarche de TC Transports Canada a prévu d’adopter un SGRF comprenant trois niveaux d’activités : Élaboration de déclarations de principe pour la gestion de la fatigue Programmes de formation et d’éducation pour tous les employés Systèmes de vérification de la fatigue pour évaluer les niveaux de fatigue au sein d’un organisme 10 10

Structure et stratégie du SGRF Development & Implementation of Strategy, Policy and a Structured Program 11

Modèle de contrôle des risques Évaluation des risques Trajectoire des erreurs Mécanisme de contrôle Possibilité de sommeil 1 Règles d’établissement des horaires Modèle de fatigue Sommeil acquis Données sur le temps de Sommeil/veille antérieur 2 Erreurs latentes Listes de contrôle des symptômes Échelles d’autoévaluation du comportement Surveillance physiologique 3 Symptômes comportementaux 4 Erreurs liées à la fatigue Stratégies de prévention des effets de la fatigue Système d’analyse des erreurs Erreurs actives 5 Système d’analyse des incidents Incidents liés à la fatigue

Un SGRF comprend six éléments principaux 1. Politiques et procédures Engagement de la direction de l'entreprise à l'égard de la gestion des risques liés à la fatigue Procédures nécessaires pour gérer la fatigue au niveau opérationnel 13

Un SGRF comprend six éléments principaux 2. Responsabilités Liste du personnel responsable de l'élaboration, de la mise en oeuvre et de la tenue à jour du SGRF Responsabilités des employés et des groupes de travail 14 14

Un SGRF comprend six éléments principaux 3. Analyse/gestion des risques Horaires et heures de travail réelles Données individuelles sur le sommeil Listes de vérification des symptômes Rapports sur les erreurs/incidents 15 15

Un SGRF comprend six éléments principaux 4. Formation Promouvoir la sensibilisation, sur les lieux de travail, aux risques liés à la fatigue, et aux causes et conséquences de la fatigue Veiller à ce que les employés comprennent les stratégies de gestion de la fatigue et puissent les appliquer 16 16

Un SGRF comprend six éléments principaux Mesures et plans d'action pour maî triser les risques Boîte à outils des méthodes utilisées dans le cadre du SGRF, y compris des techniques de réduction des erreurs «prévention des effets de la fatigue» Arbres de décision à l'usage des gestionnaires et des employés, indiquant clairement les mesures à prendre lorsque la fatigue a été reconnue comme un risque 17 17

Un SGRF comprend six éléments principaux 6. Vérification et revue Documentation et collecte de données périodiques sur le fonctionnement du SGRF Revue du SGRF à la lumière des résultats de la vérification 18 18

Contenu de la boîte à outils du SGRF de TC SGRF pour le milieu aéronautique canadien : Introduction à la gestion de la fatigue (TP14572F) SGRF pour le milieu aéronautique canadien : Stratégies de gestion de la fatigue pour les employés (TP14573F) SGRF pour le milieu aéronautique canadien : Cahier d’évaluation de l’employé (TP14574F) 19

Contenu de la boîte à outils du SGRF de TC SGRF pour le milieu aéronautique canadien : Élaboration et mise en œuvre d’un système de gestion des risques liés à la fatigue (TP14575F) SGRF pour le milieu aéronautique canadien : Lignes directrices pour l’élaboration de politiques et de procédures (TP14576F) 20

Contenu de la boîte à outils du SGRF de TC SGRF pour le milieu aéronautique canadien : Outils de vérification de la fatigue (TP14577F) SGRF pour le milieu aéronautique canadien : Manuel du formateur (TP14578F) 21 21

Introduction à la gestion de la fatigue (TP14572F) : Document d'introduction conçu pour sensibiliser le lecteur aux enjeux liés à la fatigue   Causes et consequences de la fatigue Stratégies de gestion de la fatigue Avoir une vie saine et équilibrée Le sommeil nocturne 22 22

Introduction à la gestion de la fatigue (TP14572F) : Les siestes Les troubles du sommeil Prudence dans l'utilisation de médicaments et drogues Être en forme et en santé Demeurer vigilant au travail Si vous commencez à vous sentir somnolent au travail… Attention aux déplacements entre le lieu de travail et le domicile 23 23

Stratégies de gestion de la fatigue pour les employés (TP14573F) : expose les notions et les habiletés nécessaires pour appliquer des stratégies de gestion de la fatigue adéquates, à l'échelle individuelle    24 24

Stratégies de gestion de la fatigue pour les employés (TP14573F) : Avoir des heures de travail non traditionnelles La fatigue Le sommeil Les siestes L’alimentation 25 25

Stratégies de gestion de la fatigue pour les employés (TP14573F) : L’eau La caféine L’alcool  La nicotine Les médicaments Le bien-être 26 26

Stratégies de gestion de la fatigue pour les employés (TP14573F) : L’exercice physique La vie sociale/familiale Les déplacements domicile-travail Élaboration des horaires de travail Le décalage horaire Suggestions de lectures 27 27

Cahier d'évaluation de l'employé (TP14574F) : module optionnel qui sert à évaluer les connaissances des employés sur les sujets abordés dans le guide de stratégies appliquées 28 28

Cahier d'évaluation de l'employé (TP14574F) : Questions sur les notions fondamentales Instructions pour le journal de bord de l’employé Réponses acceptables aux questions sur les notions fondamentales Liste de vérification du journal de bord Résultats de l’évaluation des compétences 29 29

Cahier d'évaluation de l'employé (TP14574F) : sur l'Internet - formation de l’employé : axée sur les compétences avec une unité d’évaluation chargée de la certification des compétences renvoi bientôt 30 30

Élaboration et mise en oeuvre d'un système de gestion des risques de fatigue (TP14575F) : indique comment gérer les risques liés à la fatigue à l'échelle de l'organisation, à l'intérieur d'un cadre de système de gestion de la sécurité 31 31

Aperçu de la gestion des risques liés à la fatigue Élaboration et mise en oeuvre d'un système de gestion des risques de fatigue (TP14575F) : Aperçu de la gestion des risques liés à la fatigue Responsabilité de la gestion de la fatigue dans le cadre d’un SGRF Politiques et procédures Formation et éducation 32 32

Modélisation de la fatigue Élaboration du régime de quart idéal Élaboration et mise en oeuvre d'un système de gestion des risques de fatigue (TP14575F) : Mesures de maîtrise de niveau 1 : accorder suffisamment de temps disponible pour le sommeil Évaluation des horaires sous l’angle du temps disponible pour le sommeil Modélisation de la fatigue Élaboration du régime de quart idéal Facteurs à prendre en considération pour maximiser le temps disponible33 pour le sommeil lors de l’élaboration des horaires de travail 33 33

Élaboration et mise en oeuvre d'un système de gestion des risques de fatigue (TP14575F) :   Mesures de maîtrise de niveau 2 : évaluation du sommeil réel Évaluation de l’efficacité des mesures de maîtrise de niveau 1 Mesures de maîtrise de niveau 3 : évaluation des symptômes de fatigue 34 34

Élaboration et mise en oeuvre d'un système de gestion des risques de fatigue (TP14575F) :    Mesures de maîtrise des niveaux 4 et 5 : prévention des effets de la fatigue et déclaration des incidents et accidents Niveau 4 : Stratégies de prévention des effets de la fatigue Niveau 5 : Enquête sur les incidents – Poser les bonnes questions .  35 35

Élaboration et mise en oeuvre d'un système de gestion des risques de fatigue (TP14575F) :    Vérification interne du SGRF Références 36 36

Lignes directrices pour l'élaboration de politiques et procédures (TP14576F) : propose un canevas de politique et donne des lignes directrices et des exemples pour aider les organisations à élaborer leurs propres politiques et procédures en matière de gestion des risques liés à la fatigue 37 37

Chaque partie du document de politique est divisé en trois sections : Lignes directrices pour l'élaboration de politiques et procédures (TP14576F) : Chaque partie du document de politique est divisé en trois sections : Notes d’orientation : renseignements sur l’objet, la théorie et le cadre du volet politique donné 38 38

Lignes directrices pour l'élaboration de politiques et procédures (TP14576F) : Sujets dont il faut tenir compte : résumé des principaux points dont il faut tenir compte dans le volet politique donné; ces points ont été conçus comme questions, qui peuvent servir de cadre pour discuter des éléments essentiels d’un SGRF lors des ateliers de consultation Modèle de texte : exemples de ce que l’on peut aborder dans une partie du volet politique 39 39

Responsabilités du personnel de la compagnie Lignes directrices pour l'élaboration de politiques et procédures (TP14576F) : Exemple Responsabilités du personnel de la compagnie Directives : vous devez veiller à ce que les responsabilités de gestion des risques liés à la fatigue soient précisées dans la structure organisationnelle. Cela devrait englober : Le gestionnaire de la sécurité La personne responsable du SGRF Le Comité SGS/SGRF Les employés 40 40

Points dont il faut tenir compte : Lignes directrices pour l'élaboration de politiques et procédures (TP14576F) : Exemple Points dont il faut tenir compte : Quelles sont les attentes et les responsabilités précises de chaque sous-groupe d’employés en ce qui concerne la gestion de la fatigue dans le contexte du SGRF? Comment ces responsabilités s’imbriquent-elles dans la structure organisationnelle? 41 41

Lignes directrices pour l'élaboration de politiques et procédures (TP14576F) : Modèle de texte : Cadre responsable Le cadre responsable est chargé de minimiser les risques liés à la fatigue d’ordre professionnel. En conséquence, le cadre responsable doit : Favoriser une culture professionnelle visant à gérer efficacement les risques liés à la fatigue Conseiller Transports Canada sur les changements à apporter au SGRF Assurer la surveillance et fournir des directives à la personne responsable du SGRF et (ou) au Comité durant la conception, la mise en œuvre et l’examen du SGRF Fournir des ressources suffisantes pour assurer la mise en œuvre et le maintien efficace du SGRF Veiller au respect par l’organisation de la politique sur le SGRF 42 42

Outils de vérification de la fatigue (TP14577F) : Propose deux types d’outils pour aider les employeurs à déterminer si les horaires de travail permettent aux employés de dormir suffisamment. 43 43

Outils de vérification de la fatigue (TP14577F) : Introduction   Concevoir un horaire de travail Offrir une réelle possibilité de dormir Systèmes informatisés de vérification de la fatigue Fatigue Audit InterDyne (FAID) Sleep, Activity, Fatigue and Task Effectiveness (SAFTE) Fatigue Avoidance Scheduling Tool (FAST) System for Aircrew Fatigue Evaluation (SAFE) Boeing Alertness Model (BAM) 44 44

Outils de vérification de la fatigue (TP14577F) :   FAID : Application d’un modèle biomathématique www.interdynamics.com 45 45

Outils de vérification de la fatigue (TP14577F) :    Système manuel de vérification de la fatigue   Heures maximums par tranche de 7 jours Durée maximum des quarts Durée minimum des « courtes pauses » Heures maximums de travail de nuit par tranche de 7 jours Fréquence des « longues pauses » 46 46

Évaluation de la probabilité de fatigue liée au travail Paramètre de l’horaire 1 2 4 8 Heures maximums par tranche de 7 jours ≤ 36 h 36-43 h 44-47 h 48-54 h 55+ Durée maximum des quarts ≤ 8 h 8-10 h 10-12 h 12-14 h ≥14 h Durée minimum des « courtes pauses » ≥16 h 16-13 h 12-10 10-8 h Heures maximums de travail de nuit par tranche de 7 jours 0 h 1-8 h 8-16 h 16-24 h ≥24 h Fréquence des « longues pauses » ≥ 1/7 j ≤ 1/7 j ≤ 1/14 j ≤ 1/21 j ≤ 1/28 j 47

Estimation de la probabilité de fatigue 12 h/4 j de travail- 4 j de congé M-F 38 h 8 h/5 h de travail- 2 j de congé Quarts 12 h, 7 nuits 5 10 20 30 40 Cote de probabilité de fatigue [CPF] La note numérique qui se rattache à l’évaluation de chacun des 5 paramètres de l’horaire de travail peut être calculée et établie à l’aide de l’échelle ci-dessus. Il est sans doute possible de décréter que les horaires dont la CPF est supérieure à 5 exigent des contrôles approfondis au-delà du niveau 1. 48

Règles sur le sommeil et la veille antérieurs Réveil Début du quart Fin du quart Sommeil Sommeil Travail Sommeil au cours des 24 h préalables [X] Sommeil au cours des 48 heures préalables [Y] Durée de veille [Z] We have covered this rule in our visit last time – rehash quickly X = sommeil au cours des 24 h préalables Y = sommeil au cours des 48 h préalables Z = temps écoulé de- puis le dernier sommeil À mesure que le sommeil antérieur diminue et que la veille antérieure augmente, les risques de fatigue [symptômes, erreurs et incidents] augmentent également. En général, X doit être supérieur au seuil [5], Y doit être supérieur au seuil [12] et Z doit être inférieur à Y. 49 49

Obligation réciproque à l’aide de la règle du sommeil-veille antérieur [la règle de commencement] Il faut observer X [5] heures de sommeil au cours des 24 heures préalables et Y [12] heures de sommeil au cours des 48 heures qui précèdent le commencement du travail. [la règle de fin] La durée qui s’écoule entre le réveil et la fin du quart ne doit pas dépasser la quantité de sommeil acquis au cours des 48 heures qui ont précédé le commencement du quart. [la règle d’action] Si l’une ou l’autre règle est enfreinte, la fatigue devient un éventuel problème et le sujet doit en aviser son gestionnaire hiérarchique, et l’organisation doit prendre une mesure vérifiable d’atténuation des risques.

Calcul de la note de probabilité de fatigue Exemple de système de notation [note : les points sont arbitraires] Ajouter 4 points pour chaque heure de sommeil en deçà du seuil de sommeil des 24 heures préalables [X] Ajouter 2 points pour chaque heure de sommeil en deçà du seuil de sommeil des 48 heures préalables [Y] Ajouter 1 point pour chaque heure de sommeil au-delà du seuil de veille antérieure [Z] Additionner et consulter l’arbre décisionnel pour déterminer la réaction appropriée.

Exemple d’arbre décisionnel Note Réaction convenue < A Ne rien faire à moins que des niveaux de risque plus élevés n’existent A-B Documenter localement avec le supérieur et prendre des contre-mesures individuelles approuvées. S’autosurveiller pour les symptômes, les siestes, la caféine stratégique, la surveillance de l’équipe par les collègues, la rotation des tâches. B-C Documenter à l’extérieur par le supérieur. Organiser des contrôles d’encadrement. Remplir la liste de contrôle des symptômes, réattribuer les tâches. C+ Documenter à l’extérieur, ne pas se livrer à des comportements risqués. Ne pas commencer le quart tant qu’on n’est pas apte à travailler. 52

Manuel du formateur (TP14578F) :    Contient une information complémentaire pour les responsables des ateliers de formation des employés, soit la description des techniques de formation, les objectifs d’apprentissage et les questions fréquemment posées par les participants   53 53

Manuel du formateur (TP14578F) :    Comment utiliser ce Manuel Objet du Manuel du formateur Consignes générales Diaporama Notes d’accompagnement Préparez-vous pour l’atelier Techniques d’enseignement 54 54

Évaluation du SGRF Guide d’évaluation du SGRF de Transports Canada Porte sur la conformité et l’efficacité Comprend : Attentes – cadre de ce que vous vous attendez à voir Questions – non dirigées, à tous les niveaux de l’organisation Critères de notation – note de 1-5, 3 = conformité Les inspecteurs se serviront du FAID pour déterminer si un horaire est acceptable ou non

Évaluation du SGRF Circulaire d'information sur le développement et la mise en œuvre de systèmes de gestion des risques liés à la fatigue dans le milieu aéronautique canadien Instruction visant le personnel - Guide d’évaluation des systèmes de gestion des risques liés à la fatigue

Évaluation du SGRF CI SUR-001 IP SUR-007 http://www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile/menu.htm « Centre de référence en ligne »

Vous avez besoin d’autres précisions. http://www. tc. gc Vous avez besoin d’autres précisions? http://www.tc.gc.ca/aviationcivile/SGS/SGRF/menu.htm Mark.Laurence@tc.gc.ca 613-998-0794 58