Vol Cougar 91 : Facteurs humains Wendy Tadros, présidente du BST Conférence en aéronautique de l’IASC Montréal (Québec) 26 avril 2011 Wendy Tadros, présidente du BST

Introduction

Aperçu À propos du BST Déroulement du vol 91 Causes Facteurs humains clés Manuels de vol et procédures d’urgence Connaissances de l’équipage Gestion des ressources dans le poste de pilotage Risques résiduels Recommandations

Sur les lieux de l’accident

À propos du BST

Vue d’ensemble

La version complète

Une équation complexe de 16 causes et facteurs contributifs

Facteurs humains clés Amerrissage et risque de chavirage Manuel de vol et procédures d’urgence

Facteurs humains clés (suite) Formation et connaissances de l’équipage Vibrations Température de l’huile (« thermomètre mouillé ») Pression de l’huile comme deuxième indication

Gestion des ressources dans le poste de pilotage Le ministère des Transports oblige les exploitants aériens commerciaux à dispenser une formation contemporaine en gestion des ressources de l’équipage (CRM) aux pilotes d’un taxi aérien relevant de la sous-partie 703 du Règlement de l'aviation canadien (RAC) et aux pilotes d’un service aérien de navette relevant de la sous-partie 704 du RAC. A09-02

Gestion des ressources dans le poste de pilotage de Cougar

Procédures d’entretien Australie, juillet 2008 Perte d’huile de la boîte de transmission principale d’un S-92 Alertes du poste de pilotage et réaction de l’équipage très similaires à celles de l’accident du vol 91. Atterrissage sécuritaire 7 minutes plus tard. Pilote : plus bas et plus lentement

Risques résiduels (certification) Défaillance de la boîte de transmission principale 11 minutes après le début de l’essai. La norme comprend une clause qui stipule que l’essai n’est pas requis si la défaillance est « extrêmement rare ». Le refroidisseur d’huile est la cause la plus probable de défaillance. Ajout d’une soupape de dérivation. Cuve du filtre à huile et goujons non évalués. Et maintenant? Le temps est toujours de 11 minutes seulement.

Quatre recommandations Tous les hélicoptères S-92 doivent avoir la capacité de fonctionner à sec pendant 30 minutes. La FAA doit décider si 30 minutes est un délai suffisant. Transports Canada limitera les vols lorsque le système de flottaison de l'hélicoptère n'est pas adapté aux conditions maritimes présentes le jour du vol. Dispositifs respiratoires de secours pour les vols où les combinaisons de survie sont obligatoires.

Résumé

Questions?