Prise en charge hospitalière des adolescents après une tentative de suicide Expérience de l’ANAES

Historique de la stratégie nationale d’actions face au suicide colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre Historique  Le 5 Février 1998 A l’occasion de la 2ème Journée Nationale de Prévention du Suicide le Secrétaire d’État annonce la mise en place de mesures urgentes autour de 4 axes :  Développer l’écoute  Mieux prendre en charge les adolescents à l’hôpital  S’appuyer sur les médecins généralistes  Initier une politique de communication. colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre Le programme national  Les actions réalisées :  Amélioration de la prise en charge de suicidants à l’hôpital :  Recommandations (ANAES-1998)  Audit clinique (ANAES-1999/2005)  Amélioration de la prise en charge de la crise suicidaire patente ou latente :  Conférence de consensus (FFP et ANAES)  Evaluation rapide d’actions de prévention (FNORS et CNAM) colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

Rôle de l’ANAES,Trois étapes : Recommandations Audit clinique « jeunes suicidants » Généralisation de l’audit clinique colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre Les recommandations Publiées en novembre 1998 Développées par le service des recommandations professionnelles, Leur objectif : « fournir aux praticiens une synthèse du niveau de preuve scientifique existant et de l’opinion d’experts sur les aspects cliniques et de santé publique d’un sujet de pratique professionnelle » colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

Les recommandations (étapes) Avis de la Fédération française de psychiatrie pour préciser le thème et les questions à aborder Recherche documentaire Groupe de travail Groupe de lecture Conseil scientifique colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

Gradation des recommandations A – preuve scientifique : étude de fort niveau de preuve B – présomption scientifique forte C – études de faible niveau de preuve en l’absence de précision : accord professionnel, exprimé par le groupe de travail, confirmé par le groupe de lecture colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

Cibles professionnelles des recommandations accueil aux urgences hospitalières réponse hospitalière projet de sortie = acteurs hospitaliers de la prise en charge Et partenaires du projet de sortie colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre Principes généraux une triple évaluation Somatique Psychologique Sociale Réalisée aux urgences travail en équipe pluridisciplinaire Coordination par un professionnel référent colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

Prise en charge aux urgences respect de la confidentialité examen somatique initial examen psychologique Par un psychiatre Formé à l’approche des adolescents (grade C) Dans les 24 heures Recherche de risque de récidive Entretien(s) ultérieur(s) rencontrer les parents et / ou l’entourage évaluation sociale colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre Après les urgences favoriser la prise en charge hospitalière des adolescents la règle, surtout si : Risque de récidive immédiat Pathologie psychiatrique non stabilisée Environnement extérieur défavorable Si l’adolescent le désire Si pas de suivi intensif ambulatoire réalisable Prise en charge ambulatoire, si Pas d’indication d’hospitalisation Suivi ambulatoire intensif possible colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre Le suivi ultérieur préparation de la sortie Adaptée à chaque cas particulier Coordination intra/extra hospitalier Qualité du suivi Adhésion de l’adolescent Impact à court et moyen terme de la prise en charge colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre Le suivi ultérieur modalités du suivi Structurés, planifiés Programmes thérapeutiques préparés augmentent l’adhésion aux soins et diminuent le nombre de récidives colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre Le suivi ultérieur modalités du suivi Des rendez-vous Planifiés par l’équipe hospitalière Intervenants connus et acceptés Sont plus souvent honorés colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre Le suivi ultérieur modalités du suivi Adhésion augmentée Si suivi immédiat par l’équipe hospitalière Utilité de fournir les coordonnées écrites lui permettant de joindre et de consulter rapidement un correspondant qu’il connaît ou une unité de consultation (grade B) colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre Le suivi ultérieur dans le cas où l’adolescent ne se présente pas à son rendez-vous Il est utile d’effectuer un rappel (téléphonique) Pour l’aider à intégrer le schéma de soins colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre Le suivi ultérieur Si des signes importants de détresse persistent Agir sur le lieu de vie Visites à domicile Réunions de synthèse Soutien psychologique auprès de la famille Réhospitalisation si nécessaire colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre Actions souhaitées actions de formation Moyens supplémentaires Création de structures de prise en charge bien identifiées référents identifiés par tous les acteurs colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

L’audit clinique appliqué à l’évaluation de la prise en charge des jeunes suicidants dans 76 établissements de santé

Prise en charge hospitalière des jeunes suicidants Réalisation d’audits cliniques Pour Tester les recommandations Favoriser leur implantation colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

Prise en charge hospitalière des jeunes suicidants L’audit clinique : «Méthode d’évaluation qui permet, à l’aide de critères déterminés de comparer les pratiques de soins à des références admises, en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins avec l’objectif de les améliorer».  colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

2 1 Audit Clinique Amélioration Démarche projet 3 6 4 5 PREPARER L’AUDIT RECUEILLIR LES DONNEES 2 1 Audit Clinique TRAITER LES RESULTATS ET PROPOSER DES AXES D’AMELIORATION Amélioration 3 Démarche projet 6 RE-EVALUER 4 CONDUIRE LE CHANGEMENT 5 DEFINIR ET PILOTER LE PLAN D’ACTION colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

La réussite d’un audit clinique C’est l’amélioration des pratiques qui en découlent Elle dépend de : • la qualité de la conduite de projet • l’accompagnement mis en place colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

Le plan d’amélioration Il se déduit des conclusions de l’évaluation Il est décidé et mis en œuvre par les professionnels de santé concernés Il doit être évalué colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

Prise en charge hospitalière des jeunes suicidants 76 établissements dans 12 régions utilisation d’un référentiel de 15 critères colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

L’organisation régionale Des régions volontaires Dans le cadre d’un PRS « suicide » Un binôme DRASS / correspondants régionaux de l’ANAES Une formation et un accompagnement collectif Une dynamique inter établissements colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

Des outils pour l’audit Un (ou deux) coordonnateur(s) de l’audit Mise en place d’un groupe de travail pluriprofessionnel Utilisation d’une grille d’analyse par critère Rédaction et envoi à l’ANAES d’un rapport structuré colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

Améliorer la prise en charge des suicidants Extraction de 15 critères opérationnels, qui constituent le référentiel, à partir des recommandations professionnelles. Critères explorant : l’organisation de la prise en charge pendant le séjour (9 critères) ; les contacts avec l’environnement du patient (2 critères) ; la préparation de la sortie (4 critères) et concernant les ressources et les processus. colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

Améliorer la prise en charge des suicidants 1 La prise en charge du patient adressé à l’hôpital pour une tentative de suicide a débuté dans le service d’urgence (SAMU-SMUR compris). 2 Un examen somatique initial a été réalisé aux urgences. 3 Le patient a bénéficié d’un premier entretien avec un psychiatre dans les 24 heures qui ont suivi son admission. 4 Cet entretien s’est déroulé dans un lieu permettant d’assurer la confidentialité. 5 Le patient a été revu par un psychiatre au minimum une fois pendant son hospitalisation. colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

Prise en charge hospitalière des jeunes suicidants colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

Résultats de l’audit clinique Réponses attendues : oui 5 critères ont un taux de réponses oui > à 80 % 2 : examen somatique 1 : début de prise en charge aux urgences 4 : confidentialité de l’entretien 10 : hospitalisation dans un service approprié 12 : coordination décisions/patient 97,3% 93,7% 87% 84,9% 83,7% colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

Résultats de l’audit clinique Réponses attendues : oui 7 critères ont un taux de réponses oui < à 50 % 7 : utilisation d’une échelle d’évaluation structurée 9 : évaluation par une assistante sociale 15 : suivi des rendez-vous par le professionnel référent 14 : remise d’une carte à la sortie 8 : proches du patient reçus par le psychiatre 11 : contacts préalables à la sortie 6 : c’est le même psychiatre 16,5% 18,7% 24,3% 40,1% 42% 44,6% 47,8% colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

Résultats de l’audit clinique Réponses attendues : oui 3 critères entre 50 et 80 % 13 : le patient a quitté l’hôpital avec un rendez-vous pris 5 : patient revu par le psychiatre 3 : premier entretien avec un psychiatre dans les 24 heures 52,8% 58,2% 66,7% colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre Analyse des données Principaux enseignements du 1er tour : l’organisation de la prise en charge pendant le séjour (critères 1,2,3,4,5,6,7,10,11) : 73 établissements ont un ratio oui / non > 1 l’évaluation de l’environnement (critères 8,9) : 10 établissements ont un ratio > 1 la préparation de la sortie (critères 11,13,14,15) : 30 établissements ont un ratio > 1 colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

Résultats de l’audit clinique De nombreuses propositions d’actions d’amélioration (processus et ressources) 90 pour l’organisation de la prise en charge pendant le séjour. 47 pour les contacts avec l’environnement du patient. 70 pour la préparation de la sortie. colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

3 critères concentrent les propositions d’actions les plus nombreuses. colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

Propositions d’amélioration critère 14 : remise d’une carte à la sortie 19 propositions critère 9 : évaluation par une assistante sociale 24 propositions. critère 7 : utilisation d’une échelle d’évaluation structurée 28 propositions. colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

Propositions d’amélioration Propositions d ’ordre général : création d’une unité psychiatrique aux urgences augmentation des temps de psychiatre, d’infirmiers psychiatriques ou psychologues extension du service d’urgences création de lits spécifiques formation/sensibilisation pour les personnels accueillants. augmenter la durée de séjour des suicidants colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

Propositions d’amélioration Propositions d ’ordre général (suite) : prolonger l ’audit, améliorer la coordination entre services d ’urgence et CMP, mettre en place un travail de régulation avec un psychologue aux urgences. colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre Analyse des audits Principaux enseignements du 1er tour : 76 établissements, 26 proposent un plan d’action structuré, 15 d’entre eux ont utilisé 3 outils de l’audit : rapport structuré, grille d’analyse des critères, groupe de projet pluriprofessionnel, 50 ne proposent pas de plan d ’action structuré, cinq d ’entre eux utilisent les trois outils. colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre Conclusions Outil de mobilisation institutionnelle Bonne acceptation par les professionnels Nécessité d’une méthodologie rigoureuse intérêt d’un accompagnement extérieur Bénéfice d’une dynamique inter établissements colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre Perspectives 20 établissements ont réalisé un deuxième tour de cet audit. L’audit a été généralisé à toutes les régions volontaires et à toutes les tranches d’âges (après modification de certains critères) ; 40 rapports restitués à ce jour. colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005