Professeur Philippe Corten ULB - 2006 Soins de santé mentale primaires 1- Anxiété, Stress & Troubles du sommeil. Introduction Professeur Philippe Corten ULB - 2006

Introduction Recherche d’états modifiés de conscience Us, abus, dépendance, intoxication Quand un trouble devient-il pathologique ? Epidémiologie

La recherche d’états modifiés de conscience est un phénomène Universel Ubiquitaire Typiquement humain

La recherche d’états modifiés de conscience Substances modifiant l’état de conscience Chocolat et sucreries Café et thé Tisanes Tabac Alcool Cannabis Anxiolytiques et somnifères Anti-douleurs Morphine Codéine Amphétamines et ecstasy Cocaïne Héroïne … Comportements modifiant l’état de conscience La colère Les joies Faire l’amour Le sport La transe initiatique La méditation transcendantale …

Origines de la recherche d’états modifiés de conscience Approches scientifiques Le principe de plaisir Le circuit de la récompense Approches ethno-sociologiques La métaphysique la place des morts et des esprits La religion la sacralisation des rites de consommation La laïcisation des événements de vie La socialisation des modes de consommation Promouvoir l’interaction sociale Améliorer ses performances intellectuelles et physiques La place accordée aux artistes L’appartenance à un groupe La consommation personnelle Modifier son humeur Soigner sa maladie Se rebeller

Les états modifiés de conscience Il est illusoire de penser que des humains ne rechercheraient plus d’états modifiés de conscience Quelles substances? Limitation des risques ! Glissement d’une substance vers une autre La diminution de la consommation de tabac aux USA a entraîné une x par 600 des amphétamines Diminution alcool => augmentation anxiolytiques? Quel comportement peut remplacer une substance ? ! A priori ! Puritanisme

La recherche d’états modifiés de conscience Nos relations à la drogue Qu’est-ce qu’une drogue? Pas de définition univoque Différencier substance illégale et drogue Drogue = généralement substance ou comportement => dépendance plus qu’une simple assuétude Il n’y a pas de drogues dures ou douces en soi, Mais un usage doux ou dur de drogues Usage dur Pureté de la substance Rapidité de son action (intraveineuse ou inhalation) La durée de son action (plus elle est courte plus elle est addictive) => Le tabac est une drogue dure

De l’usage à l’abus Différencier Consommation Assuétude Toxicomanie Usage contrôlé et occasionnel Assuétude Usage contrôlé et habituel Toxicomanie Usage non contrôlé et habituel

Critères généraux des troubles liés à une substance Intoxication Syndrome Réversible Spécifique à une substance Dû à une prise récente Changements comportementaux inadaptés cliniquement significatifs Abus Utilisation Répétée Inadéquate ou exagérée d’une substance Avec altération du fonctionnement Sans dépendance Au moins 1 des manifestations dans les 12 derniers mois Incapacité de remplir ses obligations majeures Utilisation dans des situations où cela peut être dangereux Problèmes judiciaires répétés Utilisation malgré problèmes liés à la substance

Critères généraux des troubles liés à une substance Dépendance Usage Répété Avec altération du fonctionnement Avec au moins 3 des manifestations suivantes dans les 12 derniers mois Tolérance Quantité + Effet – Sevrage ou comportements d’évitement de sevrage Quantité exagérée plus longtemps que prévu Craving ou efforts infructueux pour diminuer ou contrôler Temps passé à obtenir la substance ou à récupérer Abandon d’activités sociales, professionnelles ou relationnelles à cause de la substance Poursuite de l’utilisation malgré problèmes

Critères généraux des troubles liés à une substance Sevrage Syndrome spécifique dû à l’arrêt d’une substance Souffrance cliniquement significative

De l’usage à l’abus Il n’y a pas de corrélation entre le nombre d’usagers et le nombre de toxicomanes Exemple alcool Belgique: Consommateurs: 95% Alcooliques: 4% USA Consommateurs: 60% Alcooliques: 10%

De l’usage à l’abus Une toxicomanie découle de la conjonction de La présence d’une substance La vulnérabilité du sujet Une situation donnée Vulnérabilité: Anxiété Dépression Stress Situation: Présence du produit Accessibilité du produit Contexte: Banalisation Co-alcooliques Stress Evénements de vie Tentation Offre

Quand un trouble devient-il pathologique? DSM IV Souffrance clinique significative Durant trop longtemps Ayant impact exagéré sur le fonctionnement bio-psycho-social

Résumé Modérateur Aucun élément trouvé Notes de l'utilisateur INTRODUCTION AUX TROUBLES ANXIEUX Résumé Modérateur Aucun élément trouvé Notes de l'utilisateur

Epidémiologie – impact social et économique Troubles anxieux Impact élevé sur les activités quotidiennes Source de beaucoup de souffrances pour les sujets (Anthony 1998) Incidences économiques substantielles Dépenses de 42,3 milliards de $ par année – coûts directs/indirects des troubles anxieux (Greenberg 1999) Coûts probablement similaires en Europe (Costa 1998, Martin 1998) Résumé Modérateur Cette diapositive démontre que les troubles anxieux sont importants, en raison de leur impact élevé sur le fonctionnement et leurs incidences économiques considérables. Notes de l'utilisateur Aucun élément trouvé

Incapacité au travail accrue chez les patients souffrant de Dépression Majeure et de trouble panique Nombre moyen de jours d’incapacité au travail, pendant les 30 derniers jours N=63 N=525 N=66 4,5 1,1 0,9 Résumé Modérateur L'étude nationale de la comorbidité (NCS) dans la population générale à étudié l'association de la comorbidité à vie et de la comorbidité récente (depuis 12 mois) du trouble panique et de la dépression avec la gravité des symptômes, l'invalidité, l'évolution et le recours au médecin. La NCS est une étude représentative à l'échelle nationale de la prévalence et des corrélations des troubles majeurs du DSM-III-R dans la population des Etats-Unis. Elle a constaté une comorbidité importante à vie et courante entre le trouble panique et la dépression. La comorbidité était associée à une recrudescence de la gravité des symptômes, de la persistance, de l'invalidité et de la proportion de suicides et de consultations médicales ; de nombreuses constatations n'ont pas été modifiées après l'ajustement imposé par les diagnostics d'autres troubles comorbides. L'ordre d'apparition des troubles n'avait aucune incidence sur les constatations. La comorbidité du trouble panique avec la dépression, autant à vie que courante, est un marqueur d'une maladie plus grave, plus persistante et plus invalidante, entraînant en outre une incapacité au travail. Notes de l'utilisateur Aucun élément trouvé Dépression majeure + trouble panique Dépression majeure seule Trouble panique seul Roy-Byrne et al (2000)

N’importe quel trouble anxieux Risque de tentatives de suicide chez les patients souffrant de troubles anxieux Odd ratio 7 6 5 4 3 2 Résumé Modérateur Les données de cette étude sur la population générale indiquent la prévalence à vie des tentatives de suicide. Elles proviennent de la partie II de l'étude nationale de la comorbidité, une étude représentative à l'échelle nationale réalisée de 1990 à 1992, portant sur un échantillon de 5877 sujets âgés de 15 à 54 ans dans le but d'étudier la prévalence et les corrélations des troubles du DSM-III-R. 13,5% des sujets ont indiqué avoir eu des idées de suicide pendant leur vie, 3,9% - avoir un plan, et 4,6% - avoir fait une tentative de suicide. Les probabilités cumulatives étaient de 34% pour la transition des idées au plan, 72% - du plan à la tentative, et 26% - des idées à une tentative non planifiée. Environ 90% des premières tentatives non planifiées et 60% des premières tentatives planifiées ont eu lieu moins d'un an après l'apparition des idées de suicide. Tous les facteurs de risque significatifs (sexe féminin, auparavant marié, âgé d'au moins de 25 ans, dans une cohorte récente, peu instruit, et souffrant d'au moins un des troubles du DSM-III-R évalués par l'étude) étaient plutôt reliés au fait d'avoir conçu des idées de suicide que d'avoir passé des idées à un plan ou une tentative. CONCLUSIONS : Les efforts de prévention doivent se concentrer sur les tentatives planifiées, en raison de l'apparition rapide et de l'imprévisibilité des tentatives non planifiées. Notes de l'utilisateur Aucun élément trouvé 1 PTSD Anxiété généralisée Trouble Panique Phobie Sociale N’importe quel trouble anxieux Kessler et al (1999)

Epidémiologie – grandes études Grandes études épidémiologiques des troubles anxieux Etude ECA (Epidemiological Catchment Area) du National Institute of Mental Health, E.-U. Enquête nationale sur la comorbidité (NCS) aux E.-U. Etude de suivi de Munich en Europe Ainsi que Etude de l’OMS sur les problèmes psychologiques dans les soins de santé généraux (Sartorius 1996) Résumé Modérateur La dernière vingtaine d'années a vu la réalisation de plusieurs grandes études sur l'épidémiologie des troubles anxieux. La présente diapositive cite trois études multicentriques importantes. L'étude ECA (Epidemiological Catchment Area) se fondait sur des entrevues cliniques dirigées de sujets représentatifs de la population générale dans cinq centres aux Etats-Unis, composées au moyen des critères diagnostics du DSM. Les données pour l'enquête nationale sur la comorbidité ont été recueillies de 1990 à 1992 et elle était la première enquête sur la santé mentale représentative à l'échelle nationale aux Etats-Unis qui a utilisé une entrevue diagnostique de recherche complètement dirigée en vue d'évaluer la prévalence et les corrélations des troubles du DSM-III-R. L'étude de suivi de Munich a eu lieu en Allemagne, avec comme auteur principal H-U Wittchen, qui avait aussi participé à l'étude NCS. Notes de l'utilisateur Aucun élément trouvé

Epidémiologie – différences dans les taux de prévalence Souvent, ces études obtiennent des taux de prévalence différents, en raison de L’utilisation de différents outils de diagnostic procédures d’échantillonnage périodes de référence (p. ex. prévalence sur 6 mois vs. prévalence à vie) Des différences entre les échantillons cliniques et de la population L’inclusion ou l’exclusion de troubles “infraliminaires” Résumé Modérateur Malgré le grand nombre de sujets étudiés par plusieurs études épidémiologiques, il existe une variation considérable dans les taux de prévalence des différents troubles anxieux constatés. Cette diapositive présente plusieurs raisons de ce fait. Les variations peuvent être dues à l'utilisation d'outils de diagnostic différents (p. ex. l'entretien clinique structuré (SCID) pour le DSM-IV, l'EDIC, etc.), de procédures d'échantillonnage différentes ou de périodes de référence différentes pour les taux de prévalence. Un facteur clé dont il faut tenir compte est la différence entre les échantillons prélevés dans la population, servant à établir le taux global dans une population, même si les sujets n'ont pas eu recours à l'aide médicale ou psychiatrique, et les échantillons cliniques, utilisés pour déceler la prévalence dans un cadre clinique particulier. Inévitablement, les taux de prévalence des troubles anxieux sont plus élevés dans les échantillons cliniques, puisque les individus qui ont eu recours à l'attention médicale ont tendance à présenter des niveaux d'anxiété plus élevés. Un autre facteur est le seuil d'établissement du diagnostic. Certaines études incluent les troubles de niveau infraliminaire. Notes de l'utilisateur Aucun élément trouvé

Données épidémiologiques sur les troubles anxieux Les troubles anxieux sont le groupe le plus courant de troubles psychiatriques L’étude NCS a établi une prévalence à vie de 25% (hommes 19%, femmes 31%) Le deuxième groupe le plus courant était celui des troubles dépressifs (17%) L’étude ECA a établi une prévalence à vie des troubles anxieux de 14,6% Et une prévalence sur un an de 12,6% Résumé Modérateur Cette diapositive indique la prévalence à vie des troubles anxieux en général. Il s'agit du groupe le plus courant de tous les troubles psychiatriques, avec une prévalence globale de 25% (à vie) selon l'Enquête nationale sur la comorbidité.Les troubles dépressifs étaient en deuxième position par leur prévalence (17%). La prévalence à vie des troubles anxieux constatée par l'étude ECA était moins élevée, à 14,6%. Notes de l'utilisateur Aucun élément trouvé

Prévalence à vie des troubles anxieux aux Etats-Unis Etude de prévalence Trouble anxieux ECA NCS Trouble panique 1,5% 3,5% Phobie sociale 2,4% 13,3% Trouble anxieux généralisé 4,1-6,6% 5,1% Résumé Modérateur Cette diapositive indique la prévalence à vie des troubles anxieux en général. Il s'agit du groupe le plus courant de tous les troubles psychiatriques, avec une prévalence globale de 25% (à vie) selon l'Enquête nationale sur la comorbidité.Les troubles dépressifs étaient en deuxième position par leur prévalence (17%). La prévalence à vie des troubles anxieux constatée par l'étude ECA était moins élevée, à 14,6%. Le trouble anxieux généralisé (TAG) est un trouble chronique très prévalent chez la population adulte, mais il est toujours relativement mal compris. Les cliniciens connaissent bien les symptômes caractéristiques du TAG : anxiété, soucis et hypervigilance excessifs et persistants, sans nécessairement reconnaître qu'il s'agit souvent des symptômes d'un trouble psychiatrique distinct. Malgré l'évolution des critères de diagnostic, la prévalence du TAG estimée par les études épidémiologiques est remarquablement constante. La prévalence à vie dans la population générale est estimée à 5% (critères du DSM-III et/ou du DSM-III-R), avec des taux allant jusqu'à 10% chez les femmes âgées de 40 ans ou plus, et des taux transversaux parmi les patients des soins primaires d'environ 8%, ce qui fait du TAG le trouble anxieux le plus courant dans le cadre des soins primaires. L'âge à la première manifestation du TAG est différent de celui des autres troubles anxieux : les taux de prévalence sont bas chez les adolescents et les jeunes adultes, mais augmentent considérablement avec l'âge. Les femmes courent un risque plus grand que les hommes, et le trouble est corrélé avec le fait d'être sans emploi, d'être une femme au foyer, ou d'avoir une affection médicale chronique. Le TAG est souvent associé à une dépression comorbide et à d'autres troubles anxieux et somatoformes. Une incapacité significative spécifique au TAG survient même en l'absence de comorbidité. Notes de l'utilisateur Aucun élément trouvé Adaptée à partir de Kessler et al (1994) ; Wittchen et Hoyer (2001)

Prévalence des TOC dans différentes sociétés Bland (1988) Canada 3,0% Robins (1984) E.-U. 2,5% La prévalence du TOC a été étudiée dans de nombreuses sociétés. Toutes les études, sauf au Taïwan, ont constaté une prévalence située entre 1,9 et 3,0%. Lindal (1993) Icelande 2,0% E.-U. 2,3% Canada 2,3% Karno (1988) E.-U. 2,5% Valleni-Basile (1994) E.-U. 3,0% Chen (1993) Hong Kong 2,1%

Epidémiologie des troubles paniques Prévalence à vie du trouble panique : 1 à 4% Enquête de l’OMS, prévalence moyenne actuelle 1,1% Etude ECA, prévalence de la maladie chez 1,4% - 8% des patients en soins primaires Panique “subsyndrome” plus fréquente Prévalence plus élevée dans le groupe d’âge des 24 à 44 ans Au moins deux fois plus courant chez la femme que chez l’homme

Epidémiologie des troubles anxieux – soins primaires L’anxiété dans les soins primaires Troubles mentaux présents chez 20% des patients en soins primaires, mais 50 à 75% ne sont pas détectés Les troubles anxieux sont courants dans les soins primaires (dépassés seulement par les troubles de l’humeur) (Ansseau et al 2004) De nombreux patients se présentent avec des symptômes non-spécifiques plutôt que de l’anxiété Résumé Modérateur Cette étude confirme le taux élevé de prévalence des troubles mentaux chez les patients en clinique générale, et leur association fréquente. Les taux de prévalence dans cette étude sont plus élevés encore que ceux obtenus par des essais précédents. Cette étude met également en évidence l'utilité du PRIME-MD comme outil de dépistage des troubles mentaux dans les soins primaires. Par ailleurs, l'utilisation de la version pour les ordinateurs de poche a permis le dépistage des troubles mentaux chez les patients incapables de se rendre au cabinet de l'omnipraticien, et donc examinés lors de visites à domicile. Notes de l'utilisateur Aucun élément trouvé

Reconnaissance des troubles du CIM-10 par les médecins généralistes Trouble Taux total de reconnaissance (%) Fourchette (%) Dépression 54,2 74,0 -19,3 Anxiété généralisée 46,1 74,0-13,4 Somatisation 64,1 100,0-0,0 Résumé Modérateur Les taux de reconnaissance des troubles mentaux selon les critères de diagnostic du CIM-10 varient considérablement. Toutefois, les taux de reconnaissance de la dépression et de l'anxiété généralisée sont respectivement 54% et 46%. Notes de l'utilisateur Aucun élément trouvé Üstün et Sartorius (1995)

Epidémiologie: Enquête Santé de la Population 1997

Epidémiologie

Epidémiologie:

http://homepages.ulb.ac.be/~phcorten