Méthodes épidémiologiques appliquées à la Santé Publique SPUB053 Module 9 Alain LEVEQUE Département d’Épidémiologie et Promotion de la Santé

Plan général Méthodes pour l’évaluation des interventions Introduction : Santé Publique Épidémiologie Rappels méthodologiques Méthodes pour la description des problèmes de santé Méthodes pour l’évaluation des interventions AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Évaluation : (couvert en détail dans d’autres cours) Info nécessaires pour piloter l’intervention et effectuer des aménagements, des changements, des corrections,… Informations pour déterminer si le programme a été ou non efficace !! Informations pour la planification des interventions futures AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Efficacité des interventions en santé publique La preuve de l’efficacité des interventions en SP s’inscrit dans la volonté affichée de justifier les décisions de santé publique : « evidence-based decision-making » Idéalement, les pratiques de santé publique devraient toujours intégrer les « évidences scientifiques » dans les prises de décision, dans le développement des politiques de santé En réalité, les prises de décision sont souvent basées sur des demandes s’inscrivant dans le court terme ; les programmes sont souvent basés sur des évidences « anecdotiques », sur base de soucis politiques. AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Evidence Base Medicine …médecine basée sur les faits démontrés… AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Médecine basée sur les preuves (Développé dans un autre cours) Ecole de Médecine de McMaster (Ontario) dans les années 1980 Un des concepts de la « réforme pédagogique » en cours dans cette université (origine essentielle du savoir = médecine basée sur les faits démontrés) Article ‘princeps’ dans JAMA en 1992 EBM : « pour assurer correctement la prise en charge d’un malade donné, il s’agit de revoir ce que la littérature apporte dans un cas comparable et de s’en inspirer pour définir la conduite à tenir » 1 citation en 1992 – 13.000 citation en 2004 AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

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Évidence contextuelle (socio-éco, politique, …) Expérience clinique Évidence scientifique ‘avis’ du patient Évidence contextuelle (socio-éco, politique, …) AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

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Brownson,R et al. Evidence-based Public health, OUP, 2003. SPUB053 - MAS SP -MultiD

Brownson,R et al. Evidence-based Public health, OUP, 2003. SPUB053 - MAS SP -MultiD

Types d’études d’évaluation des traitements et des interventions Czernichow, Masson, 2001 Différents types d’études…différents Niveaux de preuve ! AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

http: //www.ebm.lib.ulg.ac.be/prostate AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Études d’intervention (expérimentales) Types d’étude qui reproduisent le plus fidèlement les conditions des expériences en laboratoire L’enquêteur exerce un contrôle direct sur l’affectation des sujets dans les groupes  études observation où les participants eux-mêmes déterminent cette affectation Bases très solides pour tester les hypothèses Problèmes éthiques importants AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Types d’études d’intervention Essais cliniques : but = évaluation de l’efficacité d’un médicament ou d’un traitement Concernent les plus souvent des maladies Sont le plus souvent menés en structure de soins AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Types d’études d’intervention (2) Essais sur le terrain : Le plus souvent dans le cadre de la prévention d’une pathologie Concernent le plus souvent des personnes « non malades » Cherchent à mettre en évidence le rôle d’un agent ou d’une intervention dans la diminution du risque de maladie Se déroulent le plus souvent « sur le terrain » et non pas à l’hôpital. Impliquent des n importants et des durées souvent plus longues que les essais cliniques Soit à l’échelle de l’individu : unité statistique = individu soit à l’échelle du groupe : unité statistique = groupe AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Types d’études d’intervention (3) Essais sur le terrain : Soit à l’échelle de l’individu : unité statistique = individu AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Types d’études d’intervention (3) Essais sur le terrain : soit à l’échelle du groupe : unité statistique = groupe AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Types d’études d’intervention (3) Essais sur le terrain : Soit à l’échelle de la « communauté » entière AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Plan général AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Population expérimentale Population cible : groupe vers lequel on souhaite faire l’inférence des résultats Population expérimentale Population réelle sur laquelle l’étude sera effectuée En théorie: la plus « proche » de population cible Mais : …volontaires, Population où événements attendus seront assez nombreux (puissance) Critères logistique AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Critères d’admissibilité : Qui sera inclus et qui ne le sera pas On va exclure les personnes pour lesquelles l’intervention entraînerait un trop grand risque Femmes enceintes, enfants, … Personnes qui présentent déjà la maladie étudiée Etc. Consentement éclairé La population admissible est invitée à participer Doivent recevoir une information claire et simple Respect de la vie privée, Etc…  si accord = consentement éclairé le plus souvent par écrit AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Les personnes qui vont participer à l’étude Population d’étude Les personnes qui vont participer à l’étude = sous groupe (parfois petit) de la population expérimentale Représentatif de la population expérimentale ?? Pas de problème pour la validité des résultats Problème possible pour la généralisation des résultats Choix de l’intervention « témoin » Placebo / meilleur traitement possible / rien Considérations éthiques AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

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Affectation dans les différents groupes Différentes techniques (voir plus loin) Suivi pendant le temps de l’étude Surveillance de l’observance : importance de prendre en compte les modifications (diminution, arrêt, contamination,etc…) Surveillance des effets secondaires AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Déterminer les « conséquences » Quels sont les événements attendus? La maladie ?? Des précurseurs ?? (étape intermédiaire) Les analyses Analyses en cours d’étude: pour juger du bon déroulement de l’essai Pour un contrôle de qualité des aspects administratifs Pour décider de l’arrêt ou non de l’étude Analyses finales : Caractéristiques de départ des 2 groupes : comparabilité des 2 groupes Comparaison des différences d’événements entre les 2 groupes …RR,etc. AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Risque relatif Réponse + - + « Prédicteur » - a b a+b c d c+d Ie RR = + - a b a+b c d c+d Ie RR = Ine Incidence chez les exposés : Ie = a / a+b Incidence chez les non exposés : Ine = c / c+d Incidence totale : IT = a+c / a+b+c+d AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Interpretation du risque relatif = 1 = pas d’association entre le facteur étudié et le problème ; les taux d’incidence sont les mêmes dans les deux groupes de la comparaison > 1 = association positive < 1 = association négative : effet protecteur Exemple: RR=0.5 : les sujets exposés sont 2 fois moins à risque de développer la maladie que les sujets non exposés à ce facteur AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Affectation dans les groupes Se fait après avoir vérifié l’admissibilité et la volonté de participer Pourquoi une affectation ALEATOIRE ?? « garanti » que toute différence observée entre les résultats des différents groupes peut être attribuée aux effets de l’intervention plutôt qu’à des différences préexistantes entre les groupes AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Affectation dans les groupes (2) Tirage au sort permet : De supprimer une partie des biais de sélection (affectation biaisée des participants) La constitution de groupes comparables entre eux tant en ce qui concerne la distribution des facteurs connus que des facteurs inconnus (!!) susceptibles d’influence le résultat (si la taille de l’échantillon est suffisante) AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Affectation aléatoire : différents types Tirage au sort simple Tirage au sort restreint (permutation de blocs) Tirage au sort stratifié / appariement AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Autres types d’affectation Plan FACTORIEL : permet de tester plusieurs hypothèses en même temps (2 hypothèses : plan factoriel 2x2) Affectation pour intervention A ou B puis affectation dans les sous-groupes pour intervention C ou D AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

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Autres types d’affectation (2) Plan d’étude croisé (cross-over design 2x2) Traitement A Wash-out Traitement B randomisation Traitement B Wash-out Traitement A Chaque sujet joue le rôle de son propre témoin Ordre A / B est fixé de façon aléatoire Période d’élimination entre les deux traitement AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Comment expliquer la réponse à un traitement ?? L’histoire naturelle de la maladie  nécessité des « témoins » L’effet PLACEBO L’effet de l’attention accordée au malade (effet Hawthorne) L’effet réel du traitement AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

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D’après Fletcher et Fletcher, épidémiologie clinique AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Types d’études d’évaluation des traitements et des interventions Czernichow, Masson, 2001 AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Essais cliniques randomisés Rappel : Randomisation : minimise les biais de confusion (importance de n) Analyse : association, survie, moyenne,…et inférence statistique Biais de sélection : volontaires et perte sélective Biais d’observation : insu, double insu, … AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Biais possibles Déf.pop.mère Représentatif Allocation non biaisée Que reçoit le groupe contrôle Intervention ? Compliance cas et contrôles Contamination Perdus de vue Co interventions Importance des résultats 10. Recherche des données de la même manière 11. Chance explique les résultats 12. A qui peut-on généraliser ? AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Types d’études d’évaluation des traitements et des interventions Czernichow, Masson, 2001 AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Essais de terrain (field trials) : le plus souvent sur des sujets non malades, identification individuelle Effectif souvent important Ex: essais de vaccins Essais sur la communauté (community intervention trials): Pas d’application individuelle Ex: sels iodés, fluorisation de l’eau,… On mesure l’impact sur la communauté sans essayer de faire un lieu avec l’exposition individuelle. AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Types d’études d’évaluation des traitements et des interventions Czernichow, Masson, 2001 AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Etudes quasi-expérimentales (quasi-experiments) Étude où l'exposition, bien que manipulée par le chercheur, n'est pas attribuée par un processus de randomisation. Principalement deux types : Comparaison AVANT-APRES : la situation AVANT sert de référence pour évaluer l’efficacité de l’intervention Interprétation difficile (autres facteurs non maîtrisés, évolution spontanée,…) Interprétation d’autant plus facile que intervention à un moment précis et délai d’action bref Comparaisons ICI-AILLEURS : un pays a reçu une intervention et un autre pays ne l’a pas reçu Interprétation difficile AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

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Brownson,R et al. Evidence-based Public health, OUP, 2003. SPUB053 - MAS SP -MultiD

EVIDENCE - evidence Toute « EVIDENCE » est imparfaite Absence d’EVIDENCE de « très haut niveau » ne signifie pas que la décision basée sur les faits est impossible Ce qui est requis : c’est la meilleure évidence disponible mais pas nécessairement la meilleure évidence possible.  important de juger de la qualité des recherche et résultats de recherche AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Brownson,R et al. Evidence-based Public health, OUP, 2003. SPUB053 - MAS SP -MultiD

Brownson,R et al. Evidence-based Public health, OUP, 2003. SPUB053 - MAS SP -MultiD Brownson,R et al. Evidence-based Public health, OUP, 2003.

Évidence contextuelle (socio-éco, politique, …) RESSOURCES Évidence scientifique Besoins des Populations, Valeurs, cultures Évidence contextuelle (socio-éco, politique, …) AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

http://www.thecommunityguide.org AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD

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