VNI à l’urgence Dr Catherine Lemoine-Lestoquoy Services Urgences-SMUR CH des Pays de Morlaix

Démarche préalable Existence d’ une Insuffisance Respiratoire Indication à une assistance respiratoire Indications reconnues de VNI Absence de contre indication à la VNI Stratégie établie en cas d’ échec .

Insuffisance Respiratoire: Définition Fréquence respiratoire > ou= 25c/mn Mise en jeu des muscles accessoires: Intercostaux SCM Mis en évidence par le tirage Signes de gravité Troubles de la conscience Troubles hemodynamiques Sat< 92% ou PaO2< 60 mmhg ou Pa o2/Fi o2<300 Respiration abdominale paradoxale Cyanose comorbidités

. Indication à une assistance respiratoire Acidose respiratoire Hypoxie réfractaire Hypercapnie Défaillance circulatoire Défaillance respiratoire épuisement

Indications reconnues de VNI OAP cardiogénique BPCO IRA hypoxémique de l’immunodéprimé

Contre- indications à la VNI Indication d’ intubation immédiate : troubles de la conscience , acidose +++ (ph<7.2) Etat de choc ou autre défaillance viscérale : en VNI l’insuffisance respiratoire doit être isolée Vomissements , hémorragies digestives Traumatisme ou plaies de la face Pneumothorax non drainé

Avantages de la VNI Éviter l’intubation et ses complications Évite les lésions traumatiques de la sonde IOT Pas de sédation moins de complications de décubitus Pas de KTC Pas de SAD Maintien alimentation orale  Diminue la mortalité

Risques de la VNI Retard à l’intubation Arrêt cardiaque à l’intubation ou au débranchement Inconfort, douleurs nasales, escarres, sécheresse oculaire insomnie

Particularités de la VNI Patient conscient Synchronie patient / ventilateur Confort +++ Interface (Masque) Fuites inévitables ≠ visages  ≠ masques

Particularités de la VNI Modes de ventilation : Assistés (patient conscient) Inspiration débute à la demande du patient (trigger) En pression (Fuites) VS-AI

Mise en place Atmosphère rassurante pour le patient Patient scopé Sat : But SATO2 92% (95% sujet de peau noire) Position du masque

Interfaces Avec ou sans fuite : Fction du ventilateur Naso-bucal en première intension Faible espace mort Différents modèles, différentes tailles. Full-face en cas de mauvaise tolérance

Choix de l’interface Masque à usage unique : A utiliser en première intension Faible espace mort (≈80ml) Protection cutanée indispensable

Choix de l’interface Masques réutilisables A NE JAMAIS JETER En deuxième intention A NE JAMAIS JETER

Choix de l’interface Bacou En troisième intention En cas de mauvaise tolérance aux masques précédents (escarre du nez) Inconvénient : buée liée à l’humidification

Première mise en place Explication de la méthode Installation demi assise Présentation du masque Mode d’application et de maintien Expliquer qu’il est toujours possible de l’enlever Mise en place d’une protection cutanée Positionnement du masque Participation du patient Masque appliqué manuellement dans un premier temps puis serré à la limite des fuites. Rester avec le malade les premières minutes

Positionnement du masque Choix de masque adapté au patient (Type et taille) A un type de masque correspond un harnais Position du masque sur le visage Harnais : Ne pas serrer comme une brute Attention aux oreilles Adapté au masque

Circuits A fuite intentionelle Sur le circuit (Vision) Sur le masque (Smartair, BIPAP synchrony…) NE JAMAIS BOUCHER LA FUITE PEP IMPERATIVE (EVACUATION DU CO2 PAR LA FUITE)

Circuits Sans fuite Simple branche (valve expi) Double branche Ventilateurs de domicile (Onyx, Légendair, Elisée 150) Double branche Ventilateurs lourds de réa (certains) Ventilateurs « mi-lourds » a turbine legendair, élisée 150…

Respirateur barométrique O’nyx Limites FiO2  40% Circuit Monobranche Valve Expiratoire

Quels ventilateurs ? VS-PEP (CPAP) Systèmes à débit continu Doit pouvoir maintenir un débit équivalent ou sup au DIP du patient (100l/min) Valve de demande intégrées(ventilateurs de lourds)

Quels ventilateurs ? VS-AI-PEP Ventilateurs de domicile (Onyx, légendair…) Mais pas de réglage FiO2, pas de monitorage Vte Ventilateurs légers à turbine (vela, élisée 350) Certains ventilateurs lourds de réa (les plus récents) Avéa, Evita 2 (mode VNI), Puritan Benet. Pas les Servo 300

Humidification ? Indispensable en Réanimation (HC ou filtre HME) De préférence Humidificateur chauffant à régler en mode VNI

SYSTEMES D ’HUMIDIFICATION Humidificateur chauffant Filtre humidificateur

SYSTEMES D ’HUMIDIFICATION Humidificateur chauffant Filtre humidificateur Efficacité Absence d’espace mort Complexité Coût élevé Moindre efficacité Espace mort Facilité d’utilisation Faible coût

Ventilation alvéolaire : 230 ml Espace mort (ml) = 40 + 80 + 150 = 270 ml Volume courant : 500 ml Ventilation alvéolaire : 230 ml

Ventilation alvéolaire : 200 ml Espace mort (ml) = 40 + 30+ 80 + 150 = 300 ml Volume courant : 500 ml Ventilation alvéolaire : 200 ml

Ventilation alvéolaire : 280 ml Espace mort (ml) = 70 + 150 = 220 ml Volume courant : 500 ml Ventilation alvéolaire : 280 ml

Diminution de la ventilation alvéolaire avec les Filtres Perte d'efficacité des Filtres en cas de fuite Au cours de la VNI Augmentation du travail respiratoire avec les filtres Diminution de la ventilation alvéolaire avec les Filtres

BPCO et VNI But du traitement Pa O2 > 60 mm Hg soit SAT O2 > 90% Pa Co2 < 45 mm Hg Ph normal

Indications dans la BPCO conf de consensus 2006 P CO2 > 45 mmHg pH< 7,35 En plus du ttt médical et du contrôle de l’oxygènothérapie.

Schéma thérapeutique Mettre le patient sous O2 pour rétablir SAT = 92% Mesure Ph et Capnie ( GDS) Pa CO2< 50 mm Hg Pa CO2> 50 mm Hg O2 Acidose (pH<7.35)? GDS à 2 h oui non Pa CO2 < 50 PaCo2>50 VNI O2 puis GDS à 2 h o2 amelioration non oui = idem

Intérêt de la VNI dans la décompensation de BPCO Amélioration des échanges gazeux Diminution du recours à l’intubation Diminution de la durée de séjour Diminution de la mortalité Brochard et al. NEJM 1995 Bott et al. Lancet 1993 Keenan et al. CCM 1997 Peter et al. CCM 2002

Physiopathologie Effet de la PEP Diminue la surcharge de travail respiratoire induit par la PEPi. (en théorie 80% de la PEPi) Ppl 0  -12cmH2O Ppl 0  -2cmH2O

Physiopathologie Effets de l’AI : Diminution du travail respiratoire ↑ Vte, ↓ Fr, ↓ PCO2

Réglages PEP : en théorie 80% autoPEP 3 à 5 cmH2O => 8 cmH2o AI : commencer par AI modérée (8 à 10 cmH2O)=> 12cmH2o Objectif Vte = 6 à 8 ml/Kg Pente : 1 ou 2 (100 à 200 ms) Cyclage : Trigger exp = 45% Ti max 1 sec

Surveillance VNI Critères efficacité Critères échec Amélioration de la ventilation avec sat O2 92% et diminution des signes de détresse respiratoire (fréquence respiratoire) Amélioration vigilance Amélioration gazométrie à 1 heure Hémodynamique correcte Persistance des signes de détresses Hémodynamique instable Troubles de la conscience Aggravation acidose et hypercapnie INTUBATION

Surveillance VNI Clinique Biologique Conscience Signes respiratoires : Fréquence , SAT signes hypercapnie hemodynamique Biologique Gazometrie à 1 heure

OAP cardiogénique et VNI

Physiopathologie Œdème pulmonaire : ↑ EPEV, ↑ résistance VA ↓ complience, ↓ volumes Détresse respiratoire : ↑ P° trans pulmonaire ↑ P° transmurale VG & post charge VG ↑ WOB

Ventilation spontanée PIT=-5 Thorax Inspiration PIT négative  P Abdomino-thoracique  retour veineux  Ptm Ao (Postcharge VG) AP VP VD OG OD VG Diaphragme Abdomen Ao VCI

Physiopathologie Effet de la PEP : Effets hémodynamiques :  dépression intrapleurale lors de l’inspiration   retour veineux   P° remplissage VD   œdème pulmonaire Effets respiratoires  CRF   oxygénation artérielle  WOB si PEPi

Ventilation mécanique VG OG VP Ao VD OD VCI AP Inspiration PIT Positive  P Abdomino-thoracique  retour veineux  Ptm Ao (Postcharge VG) PIT=+1

Intérêt de la VNI dans l’OAP Diminution du taux d’intubation Mais pas de diminution de la mortalité à court ou à long terme. Modes : VS-PEP +++ Bertsen et al. NEJM 1991 Lin et al. Chest 1995 Perel et al. ICM 1983 VS-AI-PEP : Nombreux arguments physio pour la supériorité de la VS-AI-PEP sur la VS-PEP Études cliniques : pas de supériorité de la VS-AI-PEP sur la VS-PEP Bellone et al. ICM 2005 Park et al. CCM 2004

Indications dans OAP conf de consensus 2006 Détresse respiratoire PCO2>45 mmHg Non réponse au ttt médical TOUJOURS EN ASSOCIATION AU TTT MEDICAL

CPAP BOUSSIGNAC VYGON®

CPAP DE BOUSSIGNAC Il s’agit d’un système qui est toujours ouvert, la pression étant générée par la valve virtuelle qui transforme la vitesse des gaz passant par ls microcanalicules en pression.

CPAP Boussignac Performante Travail ventilatoire (Monchi Thèse 1997) Pression (FDA) Ergonomie adaptée au SMUR (Templier et al. EJEM 2003) Facilité d'utilisation « Bon » rapport FiO2 délivrée / consommation (Templier et al. AFAR 2003) Coût modéré

VNI et IRA Hypoxémiques

Physiopathologie Effet de la PEP Effets de l’AI :  CRF   oxygénation artérielle  WOB si PEPi  Correction des anomalies gazométriques Effets de l’AI : VS-AI supérieure à VS-PEP en terme d’amélioration clinique et de diminution du travail respi. Viale et al. Chest 1988 L’Her et al. AJRCCM 2005

Intérêt de la VNI dans la décompensation dans l’IRA hypoxémique VS-PEP : pas de diminution du recours à IOT Amélioration de l’hématose transitoire Risque de retarder l’IOT Delclaux et al. JAMA 2000 VS-AI-PEP : Augmentation de la mortalité en cas d’échec de la VNI Demoule et al. ICM 2006 Pneumopathies : diminution de la mortalité dans le sous groupe de patients BPCO hypercapniques Confalonieri et al. AJRCCM 1999 IRAH immunodéprimés :  significative de IOT, des complications sévères et de la mortalité Antonielli et al. JAMA 2000 Hilbert et al. NEJM 2001

Indications Mode VS-AI-PEP IRAH de l’immunodéprimé avec infiltrats pulmonaires (conf de consensus 2006) Surveillance ++++ et intubation précoce en cas d’échec (critères d’échec ?)

Réglages FiO2 élevée PEP élevée : 5 à 8 cm H2O AI modérée : 8 à 10 cm H2O Attention aux Vte élevés (10 à 15 ml/Kg), car ils témoignent de pressions transpulmonaires élevées  Risque de VILI.

Modalités réglages et surveillance

Réglages de la machine FiO2 Aide inspiratoie PEEP Pente Temps inspiration maximun Fréquence trigger

(VS) AI+PEP Mode de ventilation en pression Spontané (VS) : Pas de fréquence réglée (ventilation d’apnée en PAC ou en VAC) Inspiration déclenchée par le Trigger inspiratoire Fin de l’inspiration : Trigger expi/cyclage en fonction de la chute du débit inspiratoire

Débit Pression Débit max Fin d ’inspiration Trigger expiratoire % débit de pointe Souvent non réglable Débit Début d ’inspiration Trigger inspiratoire 20 cm H2O PEP Pression

Fuites et VNI Reconnaitre les fuite Faire avec les fuites Conséquences des fuites

Repérage des fuites Clinique Sur le ventilateur a l’oreille mains autour du masque Sur le ventilateur Chute du Vte % fuites Vti/Vte Courbe de volume

Repérage des fuites : utilisation des courbes de volume Débit volume

Repérage des fuites : utilisation des courbes de volume Débit volume

Conséquences des fuites Asynchronies Auto déclanchements Inspirations prolongées Baisse du Volume courant

Aide inspiratoire et fuites = INSPIRATIONS PROLONGEES Débit max. Fuites Ti max Fin d’inspiration Trigger expi (25% du débit max)

Inspiration prolongée Aide Inspiratoire VNI : présence de fuites Auto-déclenchement Pression Temps Inspiration prolongée Débit de fuite Débit Temps

« Faire avec » les fuites Avant de s’intéresser aux réglages du ventilateur optimiser les réglages du masque Réglage du trigger expiratoire Réglage de la pente (risque d’augmentation des fuites si la montée en pression est trop rapide) Diminuer l’AI (Plus les pressions sont élevées plus on a de fuites)

Réglages « types » en VS-AI-PEP Trigger : 1 à 2 L/min (effort min sans auto déclanchements) Pressurisation (pente) ni trop rapide ni trop lente (0,1 à 0,2 sec) Trigger expi (Cyclage) : 45% Débit insp max (Temps inspiratoire max 0.8 à 1 sec) PEEP : 3 à 5 cm H2O (BPCO) 5 à 8 cm H2O(IRA hypoxémique, OAP, overlap Sd) AI : commencer doucement (6 à 8 cm H2O) et augmenter progressivement. Objectif Vte = 6 à 8 ml/Kg Ne pas dépasser une pression inspiratoire (AI+PEP) de 20 cmH20

Adaptation Le patient déclenche mais « peine » à inspirer : augmenter AI et Pente Le patient a trop d’ air : diminuer AI (si VT> 7ml/kg) ou pente Le patient ne déclenche pas à chaque inspiration: augmenter la sensibilité du trigger inspiratoire ou augmenter la PEEP externe Le patient s’ épuise: discuter intubation

Ventilateur Non Invasif : BiPAP VISION A global market research study was done to understand the meaning of the Respironics brand in our markets. This 14-month study was conducted in 8 countries. We interviewed 300 customers, prospects and the financial community. We heard many positive perceptions about the Company. Respironics was described as “visionary,” a “pioneer,” “smart,” “responsive,” “the leader,” and as “advancing science.” These responses were often associated with our sleep therapy business and sometimes extended to our leadership in noninvasive ventilation. We learned from the market that our products are seen as innovative, but so are our people and our programs. However, we also learned that some of our products are not always associated back to Respironics and sometimes are attributed to others in our markets. It’s not always clear what differentiates us from the competition. There is an opportunity to strengthen our brand and make Respironics more visible and better known across all of our markets.

Branchement du circuit patient Brancher le filtre bactérien coté ventilateur (filtre spécifique basse résistance) Brancher le circuit spécifique BiPAP (avec fuite expiratoire) Brancher le tuyau de mesure de pression proximale (pression avant le masque)

Mise en marche Vue arrière du ventilateur Brancher le cordon secteur Brancher le tuyau d’O2 Appuyer sur le bouton M/A Vue arrière du ventilateur

A la mise en marche un auto-test technique s’exécute Attendre quelques secondes l’affichage de l’écran permettant d’exécuter Le test du circuit patient L’affichage de cet écran signifiera qu’aucun problème technique n’a été décelé durant l’auto-test

Exécution du test Appuyer sur le bouton “test valve exp” Boucher l’extremité du circuit patient Appuyer sur le bouton “test” pour exécuter le test (en haut à droite de l’écran)

Résultat du test – causes des echecs éventuels Lorsque “test terminé” apparait à l’écran, cela signifie que le test est réussi. Tout autre message signifie l’échec du test: Vérifier que le petit tuyau de mesure de pression proximale est correctement branché. Vérifer que la fuite expiratoire n’est pas bouchée. Vérifier l’état du circuit patient.

Objectif du test du circuit patient Le test du circuit patient doit être exécuté à chaque changement de circuit. Il est inutile de le refaire entre chaque séance de VNI pour le même circuit (même patient). Le test consiste à mesurer la fuite expiratoire à différents niveaux de pressions, pour savoir si l’évacuation du CO2 expiré sera suffisante durant la ventilation et pour mieux estimer les fuites provenant du masque. Si le test est exécuté et réussi, les fuites qui s’afficheront durant la ventilation seront réellement celles dûes au masque. Si le test est échoué, la valeur de fuite qui s’affichera correspondra aux fuites totales (fuite expiratoire + fuites au masque) il sera alors difficile de connaitre les fuites dûes uniquement au masque.

Démarrer la ventilation Pour sortir du menu de test et démarrer la ventilation, appuyer sur le bouton « monitoring » La ventilation commence avec les paramètres utilisés lors de la séance de VNI précédante.

Zone d’affichage du menu selectionné et des messages d’alarmes (lorsqu’une alarme s’active) Silence Alarme Pendant 2 minutes Boutons de réglages des paramètres Les paramètres affichés dépendent du menu selectionné Reset Alarmes Molette de réglage Monitoring Menu par défaut Ne permet pas de réglages Paramètres Activer pour régler les paramètres de ventilation Modes Activer pour changer De mode de ventilation Alarmes Activer pour régler les paramètres D’alarmes