INFECTIONS DE LA PEAU ET DES TISSUS MOUS (bactériennes et virales) DEFINITION ET PREVENTION DU Hygiène et écologie microbienne 2017-2018

Position du Problème ENP 2012 : PREV EHPAD 2016 : Part relative : 6,7% Prévalence : 0,4% PREV EHPAD 2016 : Part relative : 27,5% (urines : 36,9% - pulmonaire : 35,5%) Prévalence : 0,6%

Septique avec gradient Aseptique

LES DEFENSES DE LA PEAU Épiderme Derme Cellules épidermiques + desquamation permanente + cellules de Langherans Expulsion de sébum et sécrétion d’Ag antimycosiques Présence d’une flore bactérienne et mycosique résidente Acidification de la peau par la sueur et le sébum Derme IgA dans la sueur Macrophages et Ac amenés par les vaisseaux dermiques

MICROBIOLOGIE DE LA PEAU SAINE Flore résidente Staphylococcus coagulase négative Corynebacterium Propionibacterium dont P.acnes Flore transitoire TOUT GERME PRESENT DANS L’ENVIRONNEMENT ou SUR LES MUQUEUSES Streptococcus (A, C, G, B) Bactéries Gram – E. coli - Proteus spp et Pseudomonas spp Staphylococcus aureus : 20 à 75 % de porteurs persistants, occasionnels ou transitoires

Modification de la flore cutanée lors de l’hospitalisation Nez Creux axillaire Périnée H T SCN 65,8 37,2 53,1 66,5 38,8 14,2 S.aureus 34,0 23,2 2,7 2,8 10,0 BGN 17,7 26,0 23,3 26,1 7,7 Levures 10,1 0,01 33,7 0,4 19,7 0,006 Larson El and al, J Clin Microbiol, 1986 H : hospitalisés; T : témoins

Résistance des SCN en % chez les patients hospitalisés (15 jours) ATB Hospitalisés Témoins Pénicilline G 94,9 47,8 Méthicilline 44,3 2,9 Erythromycine 74,7 19,4 Clindamycine 68,4 Tétracycline 25,3 Chloramphénicol 16,5 Vancomycine Larson El and al, J Clin Microbiol, 1986

MICROBIOLOGIE DE LA PEAU LESEE PLAIE COLONISEE = conséquence naturelle de l’exposition des tissus à l’air ambiant. Présence de germes sur la peau sans réaction inflammatoire locale ou générale PLAIE INFECTEE = invasion des tissus cutanés et sous cutanés par des bactéries avec réaction immunitaire. Réaction inflammatoire locale ou générale et de pus

Notion d’infection en dermatologie Bien différencier Portage Colonisation Infection

Prélèvements De préférence à la seringue (et non à l’écouvillon) Flacons Portagerm : isoler les bactéries anaérobies strictes éventuellement présentes en les mettant à l’abri de l’air dès le prélèvement.

Culturette anaérobie

INFECTION CUTANEE Cas 1 : écoulement purulent, pustules, vésicules ou furoncles Cas 2 : présence d’au moins 2 des signes suivants : douleur locale, gonflement, chaleur, sensibilité, rougeur ET Au moins 1 des signes suivants : germe isolé du site*, ou d’une hémoculture, ou antigène +, ou cellules géantes mononucléées, ou taux d’IgM augmenté ou multiplié par 4 entre 2 prélèvements * ATTENTION : germe isolé sur une aspiration, un écoulement, une biopsie tissulaire- PAS D’ECOUVILLONNAGE

INFECTION DES TISSUS MOUS Cas 1 : Germe isolé de culture de tissu ou d’écoulement du site affecté Cas 2 : écoulement purulent du site affecté Cas 3 : abcès ou autre signe d’infection observé lors de l’intervention chir. ou à l’examen histo. Cas 4 : cf cas 2 de l’infection cutanée

INFECTION D’ESCARRE Présence d’au moins 2 des signes suivants : - gonflement des bords de la plaie, - sensibilité, - rougeur ET Au moins 1 des signes suivants : - germe isolé de la culture du liquide obtenu par aspiration à l’aiguille ou du tissu biopsié au bord de l’ulcère - germe isolé d’une hémoculture

FACTEURS DE RISQUE LOCAUX Traumatisme des annexes : furoncle, folliculite Modification de la flore résidente en flore pathogène Altération de l’épiderme Macération Absence d’Ac, troubles circulatoires

FACTEURS DE RISQUE LIES AU GERME Production de toxines et enzymes (Hémolysine alpha, leucocidine de Panton et Valentine, entérotoxines, exfoliatines A et B, TSST-1; élastases, protéases, hyaluronidases, coagulase) Inoculum important

FACTEURS DE RISQUE GENERAUX Le patient - État physiologique - Pathologie (diabète, artérite) - Défenses immunitaires - Portage de germes - Manque d’hygiène (macération) Le type de plaie - aiguës ou chroniques - profondeur - siège - état infectieux

FACTEURS DE RISQUE GENERAUX L’environnement - Surfaces - Air - Autres patients Le soin - Non respect des protocoles - Méconnaissance de la technique - Inadaptation du matériel

QUELQUES SITUATIONS EN SLD ENDEMIQUE EPIDEMIQUE Dermo-hypodermites et cellulites profondes + Infections herpétiques Conjonctivite Infection à levures du genre Candida Escarres de décubitus et ulcères veineux surinfectés Gale

INFECTIONS PYOGENES Staphylococcus aureus Germe très répandu Infections très fréquentes SARM hospitalier Diffusion par transmission croisée ATCD d’hospitalisation Personnel en contact avec porteurs SARM communautaire (SARM Co) Transmis par contact peau à peau (promiscuité, sportifs) Leucocidine de Panton Valentine Prévention : PCC

IMPETIGO

PANARIS

INFECTIONS PYOGENES Streptocoque A Germe strictement humain – réservoir rhinopharyngé et cutané (lésions) Transmis par contact direct ou indirect des muqueuses

INFECTIONS PYOGENES Streptocoque A Pathologie cutanée variée et ± invasive Impetigo +++ Enfant Contagieux, petites épidémies => éviction scolaire Pas de fièvre Infection cutanée aiguë à streptocoque atteignant le derme et l’hypoderme (érysipèle, impétigo, pyodermite, dermohypodermite nécrosante) le plus souvent chez l’adulte après 40 ans Topographie : MI, visage (5 à 10 p.100 des cas), plus rarement MS, abdomen, thorax (mammectomie) ou région fessière.

INFECTIONS PYOGENES Streptocoque A Facteurs favorisants : l’âge (> 65 ans), la varicelle évolutive, les lésions cutanées étendues la toxicomanie intra-veineuse, les pathologies évolutives (diabète, cancer, hémopathie, infection à VIH, insuffisance cardiaque) et la corticothérapie. Attention à l’entourage !

INFECTIONS VIRALES Varicelle Zona Transmis par contact étroit avec une personne infectée (lésions cutanées ou inhalation de gouttelettes respiratoires) La propagation par virémie. La période d’incubation est de deux à trois semaines. L’aérosol est contaminant deux à trois jours avant l’apparition de l’exanthème

INFECTIONS VIRALES Varicelle Zona Prévention Précautions standard Isolement « air » Isolement jusqu’aux lésions croûteuses Limiter les déplacements Identifier personnes exposées, vérifier leur immunité, isoler les personnes réceptives ± prise en charge thérapeutique

INFECTIONS VIRALES Herpès Virus fragile Réservoir strictement humain. Période d’incubation : de deux à douze jours. Récurrences symptomatiques ou asymptomatiques. Dans les deux cas, elles sont sources de contamination pour l’entourage. Cas « nosocomiaux »:récurrences plutôt qu’à l’acquisition réelle de souches exogènes.

INFECTIONS VIRALES Herpès Attention chez le nouveau né ++ Infections graves Contamination in utero, pdt l’accouchement (2/3) ou en post natal (nosocomial) Prévention Précautions standard Éviter contacts avec des soignants malades en néonatalogie et oncologie Matériel à UU Protocole pour PEC des accouchements de mère avec symptômes ou antécédents d’herpès

En Résumé R148 : Infections cutanées bactériennes PS ± PCC, système d’alerte, outils de diagnostic rapide lorsqu’ils existent CAT et signalement des cas groupés R149-R150 : Infections cutanées virales vaccination, PS ± PCC PCR, identification et PEC des personnes exposées R151 : Prévention des escarres

Les escarres Lésion d’origine ischémique liée à une compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses. 4 stades Colonisation bactérienne à respecter Infection : signes locaux, affirmée au- delà de 105 germes/ml (ou gramme de tissu) sur les prélèvements (liquide de ponction, de biopsie) et/ou hémoculture. Risque d’ostéite et d bactériémie

RECOMMANDATIONS (R151) Identification des patients à risque Identification des facteurs de risque (jugement clinique et échelle validée) Evaluation à chaque changement d’état du patient Observation régulière de l’état cutané Participation du patient et de son entourage Mise en place de mesures préventives: - la diminution de la pression (mobilisation), - l’utilisation de supports, - le maintien de l’hygiène cutanée, - la prévention de la macération, - l’adaptation de l’équilibre nutritionnel Formation initiale de tout médecin et de tout soignant à la prévention et aux soins d’escarres.

Traitement préventif de l’infection des plaies chroniques (1) « Paix sur la plaie aux germes de bonne volonté » Pr R. Vilain Préserver et contrôler la flore polymicrobienne des plaies

Traitement préventif de l’infection des plaies chroniques (2) Détersion mécanique pour maintenir une plaie propre Nettoyer à l’eau et au savon avec rinçage (pas d’antiseptiques puissants) Asepsie rigoureuse lors du pansement et emploi de matériel stérile Prise en compte des conditions locales, régionales, générales