Bernardino Fantini Institut d’histoire de la médecine et de la santé Département de Santé et Médecine Communautaires Matinée scientifique « Cochrane, quelques années plus tard » 12 décembre 2007 Le statut épistémologique de la preuve, de Claude Bernard à Archie Cochrane Bernardino Fantini Institut d’histoire de la médecine et de la santé

Une nouvelle méthode … pour un problème ancien « Le problème consiste à tester l’hypothèse qu’un traitement est apte à modifier favorablement le cours naturel d’une maladie. Pour y parvenir il faut déterminer la valeur des différents types de preuves » (Cochrane, p. 42) Celse (1er siècle après J.C.) dans la préface de son traité De medecina, la part de l’incertitude, que Celse appelle hasard (fortuna) est grande, tellement grande même que l’on ne peut jamais savoir si la guérison est due à l’action de la médecine ou à celle de la nature.

Pinel, P., 1814, 'Doute philosophique' In: Dictionaire des sciences médicales, C. L. F. Panckoucke (sous la direction de), Paris: C.L.F. Panckoucke, 10 (Dise-Eau), pp. 239-242

Philippe Pinel, 1814, 'Doute philosophique' In: Dictionaire des sciences médicales, C. L. F. Panckoucke (sous la direction de), Paris: C.L.F. Panckoucke, 10 (Dise-Eau), pp. 239-242

Claude Bernard (Saint-Julien-sous-Montmelas, 12 juillet 1813 - 11 février 1878)

Introduction à l’étude de la médecine expérimentale Ch. III Introduction à l’étude de la médecine expérimentale Ch. III. L'expérimentateur doit douter, fuir les idées fixes et garder toujours sa liberté d'esprit « La première condition que doit remplir un savant qui se livre à l'investigation dans les phénomènes naturels, c'est de conserver une entière liberté d'esprit assise sur le doute philosophique. Il ne faut pourtant point être sceptique ; il faut croire à la science, c'est-à-dire au déterminisme, au rapport absolu et nécessaire des choses, aussi bien dans les phénomènes propres aux êtres vivants que dans tous les autres ; mais il faut en même temps être bien convaincu que nous n'avons ce rapport que d'une manière plus ou moins approximative, et que les théories que nous possédons sont loin de représenter des vérités immuables ».

Professor Archibald Leman Cochrane CBE FRCP FFCM, (1909 - 1988) Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency. Random Reflections on Health Services. London: Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972.

Les trois « E » efficacité efficience égalité Évaluation de la susceptibilité d’une thérapeutique de changer le cours naturel de la maladie dans une proportion appréciable des cas et à un coût raisonnable. efficacité efficience égalité Chaque indice étant fondé sur une ‘preuve’

Des « normes » seront établies pour chaque affection et les médecins dont le « score » s’écartera trop nettement de la « moyenne », seront appelés à se justifier devant leurs pairs. Bien entendu, les critères qui présideront à l’établissement de ces « normes » seront fondés sur la preuve d’un effet positif sur le cours de la maladie. (Cochrane, p. 131)

Des critères scientifiques, sociaux et éthiques « En fait, si l’on évaluait, par des études bien contrôlés, non seulement les bénéfices pour le patient mais aussi le fardeau social pour la famille, et que l’on comparaît le coût des soins dispensés dans la collectivité et dans un hôpital psychiatrique moderne, il est peu probable que l’on puisse apporter la preuve d’un effet positif »

Un statut épistémologique ambiguë La « preuve » (evidence, en anglais) se réalise avec des méthodes diverses et dans des ‘lieux théoriques’ différents

Les lieux multiples et les différents types de preuve Observation et expérience Essais cliniques Expérimentation Épidémiologie Les enquêtes sociales et économiques Le cabinet La clinique Le laboratoire Le terrain La société

Trois étapes historiques « La plus ancienne et la plus commune est l’opinion clinique. Elle fait intervenir la valeur des notions éminemment subjectives et variables telles que l’habilité professionnelle ou l’expérience du praticien. … C’est là la plus simple (et certainement la plus mauvaise) des preuves dérivées de l’observation ». « A un niveau supérieur, l’observation fera intervenir les groupes de comparaison ainsi que les mesures quantitatives dont on cherchera à éliminer les « biais » et les causes d’incertitude ». « L’étape successive vers une approche véritablement scientifique de la médecine clinique peut être … associé à la publication de Daniel et Hill, 1952, et en tout cas de cause, je considère que le mérite en revient à Sir Austin Brandford Hill » (la technique de l'essai contrôlé avec tirage aléatoire des sujets et des témoins)

Les lieux multiples et les différents types de preuve Observation et expérience Essais cliniques Expérimentation Épidémiologie Les enquêtes sociales et économiques Le cabinet La clinique Le laboratoire Le terrain La société

Deux voies de la connaissance médicale La médecine expérimentale (Claude Bernard) Les RCTs (Archie Cochrane, Austin Bradford Hill)

Claude Bernard Le déterminisme des maladies parasitaires La gale est une maladie dont le déterminisme est aujourd'hui à peu près scientifiquement établi... On connaît l’acare et on explique par lui la contagion de la gale, les altérations de la peau et la guérison, qui n'est que la mort de l’acare par des agents toxiques convenablement appliqués. Aujourd'hui il n'y a plus d'hypothèse à faire sur les métastases de la gale, plus de statistiques à établir sur son traitement. On guérit toujours et sans exception quand on se place dans les conditions expérimentales connues pour atteindre ce but.

Claude Bernard Déterminisme et fatalisme Le mot déterminisme a une signification tout à fait différente de celle du mot fatalisme. Le fatalisme suppose la manifestation nécessaire d’une phénomène indépendamment de ses conditions, tandis que le déterminisme n’est que la condition nécessaire d’un phénomène dont la manifestation n’est pas forcée Le fatalisme est donc antiscientifique à l’égal de l’indéterminisme. (La science expérimentale, p. 55)

Claude Bernard Déterminisme et statistiques Une autre forme d’application très fréquente des mathématiques à la biologie se trouve dans l’usage des moyennes ou dans l’emploi de la statistique, qui, en médecine et en physiologie, conduisent pour ainsi dire nécessairement à l’erreur.

Claude Bernard Déterminisme et statistiques L’emploi des moyennes en physiologie et en médecine ne donne le plus souvent qu’une fausse précision aux résultats en détruisant le caractère biologique des phénomènes. Le plus grand écueil de l’application du calcul aux phénomènes physiologiques est toujours au fond leur trop grande complexité, qui les empêche d’être définis et suffisamment comparables entre eux. 

Deux finalités différentes Claude Bernard et Archie Cochrane divergent dans l’évaluation de la médecine expérimentale. Il divergents également dans la finalité de la recherche. Le but pour Claude Bernard est la médecine expérimentale, pour AC la médecine clinique fondée sur les RCTs

RCTs et laboratoire « Les thérapeutiques pour lesquelles il existe des arguments expérimentaux sérieux quant à leu effet hématologique, biochimique, physiologique ou psychologique, mais dont l’effet bénéfique ou maléfique sur les patients, surtout à long terme, n’est pas cautionné par un RCT. C’est un groupe très important … car le milieu médical est très impressionné par des arguments provenant d’une science plus fondamentale que la leur » (p. 58)

Le déterminisme « Les seules exceptions concernaient les médicaments tels que l’insuline, les sulfamides ou la pénicilline, dont l’effet sur la mortalité immédiate était si évidente que toute démonstration se révélait inutile ».

Une synthèse féconde. Les critères de causalité de A. Bradford Hill « … le mérite en revient à Sir Austin Bradford Hill dont les idées, qui ont déjà pénétré, quoique faiblement, la médecine, pourraient également apporter une contribution révolutionnaire aux autres sciences humaines telles que la sociologie, l’éducation et la criminologie ». (Cochrane, p. 44)

Hill’s nine criteria to characterize causal relations The force of statistical association between phenomena The possibility of reproductivity, or rather the constant of association in different populations The specificity of the association The temporal antecedence of cause over effect The relationship dose/effect The biological plausibility The coherence with current pathological-biological knowledge An experimental valuation Analogy in relation to similar pathologies Hill A.B., Hill I.D.: Bradford Hill's Principles of Medical Statistics. 12th ed. Edward Arnold. London. 1991.