Marion SALLEE 1ère année de DESC DES néphrologie Présentation synoptique des fièvres hémorragiques virales susceptibles de concerner le réanimateur Marion SALLEE 1ère année de DESC DES néphrologie

Définition Syndrome Différents types Dues à des virus Hémorragies externes et internes État de choc Différents types Arboviroses (moustiques, tiques) Fièvre jaune Dengue Vallée du rift/ Crimée Congo Transmises par les rongeurs Hantavirus  FH et syndrome rénal Arénavirus fièvres de Lassa Cycle non connu : filovirus Marburg Ebola

Répartition dans le monde (arbovirose)

Répartition transmise dans le monde (par rongueur) Arenavirus en amérique du sud Hantavirus

Répartition des filovirus Ebola Marbrug

Pourquoi en parler? Peur du bioterrorisme Préoccupation de l’OMS devant Émergence ou réémergence d’infection virale Potentielle mortelle Ne touche pas que les pays tropicales Hautement contagieuse avec transmission inter humaine possible Peur du bioterrorisme Diagnostic de certitude long  nécessite la mise en œuvre de mesures avant le diagnostic de certitude

Transmission Arbovirose/transmises par les rongeurs Filovirus Via le vecteur arthropode/rongeur MAIS contexte particulier transmission par aérosol et animaux infectés Risque de contamination interhumaine possible Filovirus Vecteur(?), autres animaux (singes) ou interhumaine

Transmission inter-humaine des FHV FVR et FHCC + sang : contact direct ou aérosolisation de liquides biologiques hémorragiques FH Lassa +++ contact direct avec sang, sécrétions pharyngées, urine, contact sexuel aérosol FH Ebola +++ contact direct avec liquides biologiques infectés (sang, salive, selles, vomissures) aérosol possible contact cutané avec patient infecté ? FH Marburg +++ idem Ebola + transmission sexuelle

Facteurs de risques de contamination Réutilisation d'aiguille L'absence de protection des produits sanguins et biologiques Les rites funéraires Risque  avec les stades ultimes Pas de contamination en période d'incubation

Présentation clinique Provenance africaine +++ et/ou Amérique du sud Délai d’incubation : 1 semaine (3 j à 1 mois) Début : non spécifique Syndrome pseudo grippal Manifestations hémorragiques tardives et non systématiques Portage du virus jusqu’à 3 semaines après le début des signes Létalité de 5 à 80%

Manifestations cliniques

Diagnostic Contexte +++ Aide de la clinique modérée Retour pays endémie Scientifique/journalistes/milieu médical… Ou travail en laboratoire avec animaux Après élimination des diagnostics différentiels Fièvre au retour ne répondant pas aux thérapeutiques classiques/ délai compatible Aide de la clinique modérée Diagnostic de certitude  sang ou autres liquides Laboratoires spécialisés Pas de diagnostic rapide et applicable sur le terrain Mise en place de mesures en urgence sans attendre le diagnostic de certitude

Diagnostic différentiel Paludisme Fièvre thyphoide Hépatite Syndrome dysentérique …

Quand y penser ?

+ déclaration obligatoire aux autorités sanitaires Mesures d’urgence Suspicion d’un cas chez un patient  mesures simples isolement Chambre seule avec ou sans SAS Appel à un PH spécialisé Rapatriement sanitaire Appel par laboratoire pour situation à risque Transfert en Niveau 2 + déclaration obligatoire aux autorités sanitaires

Mesures d'isolement Standart au 1er stade de la maladie Chambre individuelle et contrôle de l'accès Sas d'entrée Lavage des mains ++++ Gant, masque HEPA, blouses, lunette et bottes pour le personnel (< 1m) Traitement des excrétât et des déchets

Site de niveau 2 Transport dans un site de niveau 2 Véhicule de transport adapté brancard d’isolement en pression négative équipé de manchons étanches pour les soins Isolement dans site niveau 2 chambre(s) d’isolement en pression négative réserve de ribavirine IV pour le traitement d’une personne pendant 48 heures disponible dans la chambre capacités de réalisation de certains soins intensifs au sein de la structure d’isolement moyens de réalisation d’examens biologiques courants d’équipes médicales et paramédicales formées Stockage des eaux de lavage

Conduite pratique Examen biologique Prévenir les responsables de laboratoire pour toute présomption de FHV pr ts prélèvements Identifier ts prélèvements par une pastille rouge Examens à limiter au strict minimum : examens pouvant être réalisés en urgence sous enceinte à flux laminaire de type II Transport des prélèvements double emballage

Technique de prélèvement Standart + lunette Mettre dans la glace Trois couches isolantes Prévenir obligatoirement le laboratoire Transporteur agréé Déclaration de matériel dangereux Envoyer laboratoire Laboratoire P4 Inserm Jean Mérieux 21 avenue Tony Garnier 69365 Lyon cedex 07

CAT au laboratoire devant une suspicion de FHV réception par biologiste contrôle et traçabilité déconditionnement sous hotte tube EDTA NFS plaquettes frottis sanguin effectué sous hotte fixation alcool, coloration diff-quick  recherche paludisme  formule sanguine 2 tubes secs 2 tubes héparinés triple emballage transport à + 4°C transporteur agréé Laboratoire P4 Lyon contact téléphoné tube citraté décanté - groupe sanguin - test unitaire VIH - MNI test 2 tubes secs décantés inactivation virale Triton-TB-chauffage  sérologies

Technique de diagnostic Sérologie par méthode Elisa Rapide Mais délai d'apparition des Ac Détection virale par RT-PCR Problème faux négatif Culture cellulaire Méthode de réf Délai entre 2 et 4j Virémie et Agnémie Rapidement très + Mauvais en phase tardive

Traitement curatif Éviter au maximum les techniques de réanimation  risque de contamination Traitement symptomatique Traitement curatif = ribavirine (hantavirus, Lassa, Machupo) IV : 30 mg/kg, dose de charge en 15 – 20’ puis 15 mg/kg/6heures pendant 4 jours puis 7,5 mg/kg/8heures pendant 6 jours À débuter dans les 6 premiers jours sinon inefficace Société de pathologie infectieuses de langues française, 2001

Dépistage des sujets contacts Rechercher les sujets contacts Symptomatique Hospitalisation Non symptomatique Surveillance de la fièvre 1 à 2 fois par j À communiquer au médecin référent Strict pendant 3 semaines Société de pathologie infectieuses de langues française, 2001

Traitement préventif Les personnes contacts Les voyageurs Dépistage des sujets contact Mesure d’isolement efficace Virus de Lassa, Hantavirus et Machupo ribavirine per os : 0.5g x 4 par j pdt 10 j Les voyageurs Fièvre jaune Vaccination Éviction du vecteur

A la sortie du patient En service Patient décédé Matériel à autoclaver Matériel jetable incinéré Patient décédé Étude anatomopathologique? Si diagnostic fait  NON Sinon  OUI biopsie transcutanée par trocart Condition de conservation Particulière de mise en bière

Prise en charge  situation épidémiologique Cas sur territoire non français Déclaration aux autorités sanitaires du pays Puis internationale mené par l'OMS  Coordonne une intervention internationale Enquête épidémiologique

Cas possible en France  FHSR Murgues et al, Revue française des laboratoire 2001 Clinique ¼ Nord est (Vecteur = campagnol roussâtre) Personne en rapport avec le milieu agricole ou forestier Incubation : 1 semaine à 2 mois 5 phases Fébrile Hypotensive +/- hémorragies Oligurique +/- atteinte pulmonaire Polyurique Convalescence Mortalité faible 4 poussées épidémiques

Cas possible en France  FHSR Biologique Thrombopénie IRA avec protéinurie +++ et hématurie Diagnostic par sérologie Elisa Traitement : mesures symptomatiques Déclaration obligatoire

Prise en charge  situation épidémiologique CAS HORS DE FRANCE CAS SUSPECT EN FRANCE Autorités du pays Maladie à déclaration individuelle obligatoire OMS Coordonne une Intervention internationale Informe DDASS DGS Communiqué de presse/ conduite à tenir en cas de cas suspect informe Autres pays DDASS hôpitaux

Conclusion Maladie rare mais potentiellement grave À titre individuel À titre épidémiologique Pourquoi en parler au réanimateur Mesures d’urgence à mettre en place Conséquences importantes pour un service

Bibliographie Actualités 2005, Fièvres hémorragiques virales Pr Aubry Société de pathologie infectieuse de langues française, 2001 WHO, 2005 Bulletin européen des maladies transmissibles, mars 2002 Infections virales aiguës, importées, hautement contagieuses et leur prise en charge, DGS 2001 Murgues et al, Fièvre hémorragique virale en France revue française des laboratoire 2001 Deshayes et al, Surveillance de la fièvre hémorragique avec syndrome rénal (FHSR) InVS rapport 2001/2002 Hovette et al, med trop 2005