MENINGITES ASEPTIQUES Marie-Cécile Fèvre DESC de réanimation médicale juin 2008

Définition Méningite à liquide clair Méningite lymphocytaire aiguë bénigne Processus inflammatoire des méninges associé à une pléïocytose à prédominance de cellules mononuclées et non lié à une infection à bactérie pyogène En pratique : Syndrome méningé aigu PL : coloration de gram -, culture de routine –, stérile Leucocytes > 5 éléments / mm 3 Slt mningite aigue et ICompétent

Etiologies Virales +++ Bactériennes Parasitaires Infections paraméningées Néoplasiques Sarcoïdose, maladies auto-immunes Médicamenteuses

Problématique Méningites virales Méningite bactérienne Les plus fréquentes Entérovirus +++ Bénigne chez IC Pas de ttt Ne pas ttter à tord ATB, Imagerie Hospitalisation coût Méningite bactérienne au début OU décapitée Mortalité  ATB en urgence 2 cas particuliers de méningites virales HSV VZV  aciclovir en U

Problématique Toujours évoquer la méningite bactérienne +++  Mortalité, ATB en urgence Attitude active de non prescription

Bactérien OU viral ? Hypoglycorachie Normoglycorachie Lympho +++ Méningite infectieuse à liquide clair : cytobiochimie LCR ? Hypoglycorachie Normoglycorachie Lympho +++ Tuberculose Listériose Cryptococcose - Viroses - Listériose - Brucellose - Spirochètes - Rickettsioses PNN +++ - B. décapitée B. au début Réaction méningée à un foyer infectieux EI Revue du Praticien 2004

Bactérien OU Viral ? Pédiatrie +++ Bacterial Meningitis Score Nigrovic Viral SI ABSENCE de - Convulsions (1) - PNN sang > 10 000 / mm3 (1) - LCR : gram – (2), p > 0, 8 g/l (1), GB > 1 000/ mm 3 (1) Nigrovic Pediatrics 02 Scores modifiés : PCT (Meningitest) Dubos Arch Pedia 07 et Arch Dis Child Nbreuses études en pédiatrie PCT > 0, 5 ng / ml Svt absence d’étion Duos Fr aspect toxique : léthargie, irritabilité, perf périph altérée, variation V°,; purpura; PCT > 0, 5; p > 0,5 Se : 100 %, Spe = 50-60 % Meningitest 00-04

Bactérien OU Viral ? La Presse Médicale 04 Boutoille Adultes Nantes U été 00 Slt 4 B, 56 i ttt 18 : 4 B OK, 6 virus, 7 ?, 1 HSV

Bactérien OU Viral ? Limites : 4 méningites bactériennes 13 ttt excessif ? La Presse Médicale 04 Boutoille Adultes Nantes U été 00 Slt 4 B, 56 i ttt 18 : 4 B OK, 6 virus, 7 ?, 1 HSV Recomm svt ED – et PNN > 50 % bactérien et VPP slt 9 %

Bactérien OU Viral ? Que faire ??? PCR entérovirus +++ HSV VZV MAIS 10-15 % EMV + sans pléïocytose Formule cytologique, rédominance de PNN jusqu’à 100 % fréquente Protéinorachie peu élevée 40 % EMV + Culture LCR : 20 % + !!! Dg présomptif ( Ac, pvts divers…) Que faire ??? PCR entérovirus +++ HSV VZV ATB à tord Gotge, selle augm Ac Délai : 3 j pédia, 6 j Adulte mais délai prescription Typage moléculaire

De la culture à la PCR… PCR Rapide 5h ? Medecine Muir 05 Fiable Clin Inf Disease Huang 04 Dg présomptif : gorges, selles, augm Ac

1 . Méningites virales Incidence : 75 000 cas / an EU Recrudescence saisonnière Myalgies, malises, GEA, rash… Etiologies : Entérovirus (75-90%) +++ Arbovirus, VIH, HSV-2 ++ HSV-1, LCMV, VZV + Rare : adénovirus, CMV, EBV, OR, influenza A,B, parainfluenza… Culture + : 30-70% PCR + culture + sérologie : 75-90 % && pour 100 000 hNon déclaré Rage Togavirus : encéphalite équine de l’Est, Ouest, de st louis, à tiques, Powassan : artropode; rage Entérovirus :23 % encéphalites, arbovirus 30, HSV 27 Recrudescence saison : été/ début automne arbo+entéro; automne/hiver LCMV; oreillons : hiver/printps; pas saison HSV, VIH Adénovirus rare, virus respi

1.1 Méningites à entérovirus Coxsackie, échovirus, (poliovirus), entérovirus humains 68-71 Prédominance estivale, épidémie Enfant, adultes (parents, > 65 ans) Clinique : multiple PCR +++ Entérovirus 26 000 – 42 000 hopsit EURevue –synthèse Médecine et Mies inf Peigue-Lafeuille 06 sur PCR et entérovirus Adulte ¼ voire +; aussi hive PicoRNA viridae Muqueuse gastrointestinale 64 sérotypes différents TTT Pléconaril antipicoRNA mais EI +++ Echovirus en Fr7 et 30 Dg difficile âge extrême

1.1 Méningites à entérovirus Transmission orofécale  MAINS Traitement symptomatique Traitement antiviral ? Pleconaril ?? Diminution de 2,5 j céphalées et nausées FDA : NON Antimicrob agents and Chemotherapy 06 Desmond Dble aveugle, multicentriq 200 mg x 3 / j 607 i  204 EMV +

1.2 Méningites à arbovirus Insectes : été-début d’automne, épidémie, foyer localisé Virus : Virus West Nile : morts d’oiseaux Autres : EEO, EEE, EEV… F° saison insectes et résrvoir animaux

1.3 Méningites à HSV - 2 10-25 % des PI à HSV-2, femme ++ Paraclinique : IRM : oedème/ hémorragie lobe temporal EEG : LCR : PCR +++ ( +/- J4) Reanimation 07 Stahl 2/3 déficits neurologiques résiduels Antiviral Research 06 Whitley Traitement : Aciclovir +++ URGENCE Medecine et maladies infectieuses 06 Binetry Mollaret méningite récidivante LCR lympho, prot, gly N Culture – nég si récurrence Association VIH Binetry Tt récurrence vac 500 mg / j Binetry : 11 i rétrospectif 6 VIH = 4 ATCD herpès labial HSV 1 encéphalite PCR J4 FN début Recommandations pour encéphalites

1.4 Méningites à VZV Varicelle-zona (40 % absence) 3-20 % des méningites Encéphalite, ataxie cérebelleuse LCR : PCR+++, cultures, Ig anti-VZV Traitement : aciclovir +++ URGENCE

1.5 Méningites à EBV +/- Sd mononucléosique Dg : PL lhympho atypiques ou ds sg

1.6 Méningites à VIH VIH+ ou FR 5-10 % des PI Atteinte plus fréquente des n crâniens (V, VII, VIII)

1.7 Autres méningites virales Oreillons Fin hiver, début printemps Vaccination Orchite, ovarite, parotidite, pancréatite ou Ez PL : hypoglycorachie ( 10-30 %), 25% pléiocytose à PNN Dg : isolement vius ds LCR ou séroconversion LCMV : chorioméningite lymphocytaire Automne/hiver, contact avec des souris, rongeurs domestiques ou labo +/- éruption, infiltrats pulm., Parotidite slt 50% si méningite, chez 5 % qui ont une parotidite Immunité définitive LCMV zoonose hiver qd souris dds Oreillons rougeole post infection galt Oreillons par voie resp ho > fe SN par voie hématogène

2 . Méningites bactériennes - Tuberculose Absence de vaccination, contage, PIT non ttt, ATCD BK, ID ( OH, D, âge, corticoïdes) IDR, LCR : BK ? Culture Listériose ID, nné, femme enceinte Rhombencéphalite Lyme Spirochètioses, Rickettsioses, Brucellose, Leptospirose, syphillis EI B non cultivables T pallidum, chlamydia

3 . Méningites parasitaires Toxoplasmose Cryptococcose  Immunodéprimé Non déclaré Recrudescence saison : été/ début automne arbo+entéro; automne/hiver LCMV; oreillons : hiver/printps; pas saison HSV, VIH

4 . Méningites paraméningées Non déclaré Recrudescence saison : été/ début automne arbo+entéro; automne/hiver LCMV; oreillons : hiver/printps; pas saison HSV, VIH

5 . Méningites paranéoplasiques 3 – 7% des cancers Solides : poumon++ Hémato: leucémie (6%), lymphome (5-15 %) Moyenne de survie : 2-6 mois Diagnostic + Contexte IRM +++ Cytologie LCR + 1/3 des cas Chowday J Natl Compr Canc Netw 05 Ghissner Lancet Neurol 06 5-10 % manifestations primaires du Kc Lymphome non hogk 24

6 . Méningites et Mies AI  dans l’évolution de la maladie Sarcoïdose 5 % Lupus érythémateux disséminé Maladie de Behçet 25 %  dans l’évolution de la maladie Vascularite cérébrale 25

7. Méningites médicamenteuses Classes médicamenteuses MK : Immunologique irritation directe Délai : 2-7 jours Anamnèse +++ Clinique : Rash cutané, conjonctivite, œdème, ADP… LCR : prévalence de PNN ? Lλ ? Culture négative Glu, a. lactique N Arrêt des symptômes après éviction Diagnostic d’élimination AINS +++ Anti-infectieux Cotrimoxazole, isionazide… Immunoglobulines intraveineuses Agents intrathéquaux Anticorps monoclonaux Vaccins Autres Drug Saf 00. Jolles J Clin Neur 05. Kepa SED et Mies AI Ig IV PTI ATCD migraine 24h après pas de ttt LED et AINS +++ 8 patients LCR PNN, Lympho

Conclusion Toujours penser aux URGENCES PCR +++ Contexte clinique Bactériennes VZV, HSV PCR +++ Contexte clinique Vascularite cérébrale 27