Présentation clinique des infections sévères du post-partum MOHAMED AIT SAYAD D.E.S. de Néphrologie D.E.S.C de réanimation médicale CHU de Saint-Étienne NICE juin 2007

Introduction Fréquentes Mortalité maternelle +++ (PVD) Plusieurs sites Utérus +++ annexes Rein Diffusion péritonéale Sein Gravité potentielle Septicémie  choc septique stérilité

Les facteurs de prédisposition Liés à la parturiente rupture prématurée des membranes travail dystocique chorioamniotite hémorragie importante corticothérapie maternelle anténatale Un bas niveau socio-économique L’obésité Liés aux soignants touchers vaginaux répétés pendant le travail, manœuvres endo-utérines (monitoring au scalp, tocométrie interne, version interne, révision utérine, délivrance artificielle) césarienne +++ la mauvaise observance des règles élémentaires de propreté et d'hygiène (absence de gants, d'eau propre, de savon, etc.).

Les infections graves Phlegmon du ligament large Pyosalpinx aigue Pelvipéritonite Péritonite généralisée Septicémies puerpérales Localisations secondaires Pyélonéphrite grave

Endométrite Endomètre + myomètre + paramètres 50% des infections nosocomiales SIGNES CLINIQUES La fièvre > à 38°C principal symptôme clinique , svt le seul Signes utérins : gros, mou ,douloureux à la palpation, retard d'involution ,écoulement cervical purulent ,lochies fétides et/ou douleurs pelviennes La diarrhée et les myalgies peuvent en être des signes précoces SIGNES PARACLINIQUES Syndrome inflammatoire hyperleucocytose + CRP ↑

Endométrite : dangers … Diffusion de l’ infection … salpingite … pelvipéritonite … bactériémie … choc septique …..CIVD La pelvipéritonite fièvre > 39°C douleurs pelviennes > défense sus-pubienne Syndrome sub-occlusif voire occlusif Empâtement et DLR du culs de sac vaginaux ≠ endométrite L’abcès du Douglas et le phlegmon du ligament large sont les plus répandus mais restent rares.

Les germes … Streptocoques groupe A (Streptococcus pyogenes ) E.coli anaérobies (Bacteroides) STREPTO Groupe A : endotoxine infections respiratoires, et cutanées réservoir humain : pharynx ++, peau ++, vagin, rectum transmission : Gouttelettes, Contact direct ou indirect, Infection endogène

STREPTO groupe A … Mortalité élevée : 13% à 15% dans les infections invasives Implications en gynéco-obstétrique : infections nosocomiales sévères Endométrite septicémies Parfois : choc toxique streptococcique et nécrose extensive des tissus mous (Fasciite nécrosante) Portage des soignants ?? DIAGNOSTIC : Isolement de SGA en post-partum dans un site stérile : sang, liquide céphalorachidien, pleural, péritonéal, péricardique, articulaire, amniotique

Endométrite à strepto A : TRAITEMENT antibiothérapie à large spectre + compatible avec l'allaitement Le "Gold Standard" du ttt :antibiothérapie à large spectre + compatible avec l'allaitement clindamycine + gentamicine Clindamycine 900 mg/8h Gentamicine 1,5 mg/kg/8h, selon pic/TR. Si persistance des signes d’infection, l’ATB élargie avec couverture des germes anaérobies (métronidazole) Si l’utérus est nécrotique et septique,  hystérectomie subtotale + ATB

septicémie du post-partum extrêmement grave  choc septique température prise en défaut si fulgurant décès a lieu entre S1 et S2 Recherche du foyer infectieux causal +++ d’abcès, Péritonite … intervention chirurgicale rôle transmission personnel médical et obstétrical / infirmier à évaluer ?? : Inadéquation: suivi de la température études bactériologiques traitement ATB ou intervention chirurgicale Manque de: asepsie et antisepsie médicaments adéquats Le traitement ATB IV en urgence

Pyélonéphrite grave 3 à 4 % des accouchées + sont svt dues à des « germes banals » (E. coli, entérocoques...). FDR: alies uro, facts mécaniques et hormonaux , diabète , ATCD d’ IU au cours de la grossesse, paraplégie ,vessie neurologique fièvre élevée +/- frissons , pollakiurie, brûlures mictionnelles douleur vive sur un côté + empâtement de la fosse rénale + renforce la douleur Diag : ECBU Rarement, déchirure ou une plaie de l'orifice urinaire (due à un accouchement difficile)  une rétention « réflexe » d'urine  l'infection  réparation chirurgicale si nécessaire ttt en urgence, en IV

Abcès du sein 3-4 semaine P.P. FDR : crevasses négligées du mamelon. fièvre à 38°, le sein tendu, l'arrêt temporaire de l'allaitement du côté atteint une antibiothérapie , des anti-inflammatoires En l'absence de ttt  la mastite aiguë : les douleurs +++ ; t ° à 39-39°5 + AEG un sein très sensible avec un noyau dur très douloureux L'incision d'un abcès doit être esthétique et efficace

En France, (57 cas) des infections du post-partum signalements d’IN à S. pyogènes ou streptocoques du groupe A ont été recensés par l’InVS. 2 sont décédés en post-partum, le décès étant directement lié à l’IN

conclusion Réactualisation des recommandations dépistage systématique des personnels « contacts » traitement et éviction des porteurs strict respect des mesures d’hygiène la préparation du site opératoire en cas de chirurgie Un minimum de manipulation masque (en milieu obstétrical) hygiène des mains (SHA)

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