Les scores d'évaluation de la sévérité d'une IRA Jean-Philippe DELABRE

Quelle fonction rénale évaluer ? Équilibre acido-basique Métabolisme tubulaire Équilibre électrolytique Équilibre hydrique Production hormonale Excrétion des déchets du métabolisme azoté

Quelle fonction rénale évaluer ? Équilibre acido-basique Métabolisme tubulaire Équilibre électrolytique Équilibre hydrique Production hormonale Excrétion des déchets du métabolisme azoté

Définition de l'insuffisance rénale aiguë en pratique clinique « diminution brutale et persistante du débit de filtration glomérulaire, de la diurèse ou des deux »

Avant 2002 ... PAS D'IRA IRA

Définitions Élévation créat > 50% Créatininémie > 265µmol/L Élévation de créatininémie d'un seuil fonction de la rapidité de son élévation Besoin de dialyse Élévation créat > 44µmol/L

Réflexions pour une définition consensuelle (I) Catégorielle Sensible ET Spécifique Dichotomique Sensible OU Spécifique

Réflexions pour une définition consensuelle (I) Marqueur théorique fonction de variation de créatininémie et diurèse D'après Developing a consensus classification system for acute renal failure John A. Kellum COCC 2002

Réflexions pour une définition consensuelle (I) 1 – Pas de sacrifice de la sensibilité pour la spécificité 2 – Plusieurs catégories de sévérité D'après Developing a consensus classification system for acute renal failure John A. Kellum COCC 2002

Réflexions pour une définition consensuelle (II) Comment prendre en compte le type d'atteinte rénale ?

Réflexions pour une définition consensuelle (II) Types d'insuffisances rénales : Pré-rénale Rénale Post-rénale ⇒ Des sévérités différentes malgré des paramètres de créatininémie et diurèse semblables

Réflexions pour une définition consensuelle (II) Types d'insuffisances rénales : Pré-rénale Rénale Post-rénale ⇒ Des sévérités différentes malgré des paramètres de créatininémie et diurèse semblables Pas de marqueur clinique fiable en réanimation de la cause de l'insuffisance rénale aiguë

Réflexions pour une définition consensuelle (III) Comment prendre en compte la fonction rénale habituelle ?

Réflexions pour une définition consensuelle (III) Ne pas considérer des seuils de créatininémie fixes mais des variations par rapport à la fonction rénale de base

Réflexions pour une définition consensuelle (III) Ne pas considérer des seuils de créatininémie fixes mais des variations par rapport à la fonction rénale de base Les créatininémies peuvent varier de 20% selon la méthode de dosage utilisée

La classification RIFLE de 2004 Rinaldo Bellomo, ADQI II, Critical Care 2004

La classification RIFLE de 2004 Rinaldo Bellomo, ADQI II, Critical Care 2004 Plusieurs stades Accepter des variations « physiologiques » De l'atteinte rénale à l'insuffisance rénale irréversible Haute sensibilité et haute spécificité Prise en compte de la fonction rénale antérieure

La classification RIFLE de 2004 Rinaldo Bellomo, ADQI II, Critical Care 2004 Pas de définition de la rapidité Pas de définition de la persistance d'un niveau d'atteinte rénal défini (excepté au stade de dialyse) Plusieurs définitions du critère de débit de filtration glomérulaire : variation créatininémie, MDRD, CG

Marqueur épidémiologique Eric AJ Hoste, Critical Care 2006

Classification AKIN : critères DFG Sean M. Bagshaw, NDT 2008 Stade 1 : Élévation de la créatininémie ⩾ 26.2µmol/L ou ⩾ 1,5xcréat de base Stade 2 : Élévation de la créatininémie ⩾ 2xcréat de base Stade 3 : Élévation de la créatininémie ⩾ 3xcréat de base ou créat ⩾ 354µmol/L avec un élévation de plus de 44µmol/L ou épuration extra-rénale

Classification AKIN : critères diurèse Sean M. Bagshaw, NDT 2008 Identiques au score de RIFLE Excepté qu'il ne faut pas le côter en présence de diurétiques

Applications A multi-center evaluation of early acute kidney injury in critically ill trauma patients. Early acute kidney injury and sepsis: a multicentre evaluation. Impact of minimal increases in serum creatinine on outcome in patients after cardiothoracic surgery A comparison of the RIFLE and AKIN criteria for acute kidney injury in critically ill patients. A multi-centre evaluation of the RIFLE criteria for early acute kidney injury in critically ill patients. Prognosis and serum creatinine levels in acute renal failure at the time of nephrology consultation: an observational cohort study. North East Italian Prospective Hospital Renal Outcome Survey on Acute Kidney Injury (NEiPHROS-AKI): targeting the problem with the RIFLE Criteria.

Applications : Pas d'indication de dialyse Pas d'adaptation médicamenteuse Pas de modification de prise en charge ⇒ Épidémiologie uniquement

Limites Difficultés de reproductibilité dans la récupération de la fonction rénale de base Récupération de la diurèse horaire consommatrice de temps (pour un bénéfice douteux … cf diurétiques) Comparaisons de DFG, variations de créatininémies non comparables

Que faut-il évaluer ? Le rein ? Sévérité de l'atteinte rénale Potentiel de récupération Type d'atteinte rénale Le patient ? Sévérité du patient atteint d'une insuffisance rénale Mécanisme d'atteinte rénale

Conclusion Scores catégoriels : une avancée, à utiliser de préférence aux autres scores Utilité épidémiologique uniquement pour le moment Des lacunes à combler : supprimer la diurèse, prendre en compte la rapidité d'élévation de la créatininémie Introduction de nouveaux biomarqueurs