Deepak L.Bhatt et al. NEJM, avril 2014 A.Dumont

Présentation au sujet: "Deepak L.Bhatt et al. NEJM, avril 2014 A.Dumont"— Transcription de la présentation:

1 Deepak L.Bhatt et al. NEJM, avril 2014 A.Dumont
A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension Deepak L.Bhatt et al. NEJM, avril 2014 A.Dumont

2 Introduction Matériels et méthodes Résultats Discussion Conclusion
HTA résistante PAS>140 mmHg et/ou PAD>90mmHg (sujet<80 ans) PAS>150 mmHg (sujet>80 ans) malgré trithérapie médicamenteuse incluant au moins un diurétique à dose adéquate 10% Conséquences: SFHTA,2013

3 Introduction Matériels et méthodes Résultats Discussion Conclusion
Indication dénervation rénale : HTA résistante avec PAS >160 mmHg et/ou PAD>100 mmHg + débit de filtration glomérulaire > 45 ml/min/1,73m2 avec la présence de 2 reins fonctionnels de taille ≥ 90 mm anatomie des artères rénales compatible avec l’intervention (absence d’antécédents d’angioplastie, pas de sténose des artères rénales) SFHTA, 2013

4 Introduction Matériels et méthodes Résultats Discussion Conclusion
Rôle du système nerveux sympathique Au niveau des reins, l’innervation sympathique efférente a comme destination le système vasculaire, les tubules rénaux et l’appareil juxta glomérulaire. Une stimulation du système sympathique participe à la constriction vasculaire par deux mécanismes : la stimulation des récepteurs bêta-adrénergiques de l’appareil juxta glomérulaire entraînant la stimulation du système rénine angiotensine et l’augmentation de la volémie ; et la stimulation des récepteurs vasculaires alpha-adrénergiques induisant une constriction vasculaire directe. La réduction de l’activité du tonus sympathique rénal efférent par des méthodes expérimentales de dénervation rénale réduit la PA dans différents modèles animaux8. Les afférences sympathiques rénales participent à la modulation de l’activité du système sympathique central. Elles sont mises en jeu par des stimuli détectés par des mécanorécepteurs ou des chémorécepteurs de localisation rénale qui sont sensibles aux variations de concentrations ioniques, à l’osmolalité plasmatique, et à l’hypoxie conséquence de l’ischémie rénale9. L’interruption des afférences sympathiques rénales obtenue par une néphrectomie s’accompagne d’une diminution de l’activité sympathique totale et d’une baisse de la pression artérielle10. La dénervation rénale par méthode chirurgicale s’accompagne d’une diminution de l’activité sympathique périphérique et centrale et d’une réduction de la libération de rénine sans modification du débit de filtration glomérulaire. Les techniques chirurgicales de dénervation (splanchnectomie, sympathectomie) ne sont plus utilisées car des complications sérieuses (hypotension orthostatique, impuissance, incontinence sphinctérienne) étaient observées après ces interventions11. Dénervation rénale Blankestijn.P et al;NDT,2014

5 Introduction Matériels et méthodes Résultats Discussion Conclusion
Dénervation rénale Effets secondaires: Hypotension orthostatisque Incontinence sphinctérienne Impuissance Auparavant sympathectomie

6 Introduction Matériels et méthodes Résultats Discussion Conclusion
Dénervation rénale Introduction cathéter simplicity par artère fémorale, La dénervation rénale par radiofréquence appliquée par voie endovasculaire est une méthode qui réalise une destruction des fibres nerveuses périphériques qui engainent le tronc des artères rénales6. Elle induit une diminution du tonus sympathique d’origine rénal avec une baisse de la pression artérielle. Le traitement dure 60 minutes avec un dispositif placé sur un cathéter • Le dispositif transmet par radiofréquence une énergie de faible intensité (5-8W), basse fréquence, 4 à 6 séquences de 2 minutes • Le traitement neutralise sélectivement l’innervation sympathique rénale sans modifier celle des autres organes (localisée dans l’adventice) • La circulation sanguine minimise les lésions de la paroi • Les impacts sont répartis le long du vaisseau pour favoriser une cicatrisation rapide Il permet la réalisation d’une dénervation rénale par un courant de radiofréquence de faible énergie dont l’effet thermique va atteindre par dissipation l’adventice de l’artère rénale dans laquelle cheminent les

7 Introduction Matériels et méthodes Résultats Discussion Conclusion
Efficacité dénervation rénale HTA résistante Percutaneous renal denervation in patients with treatment-resistant hypertension: final 3-year report of the Symplicity HTN-1 study 153 patients inclus HTA résistante Suivi 36 mois A 36 mois: diminution PAS -32 mm Hg, IC(95%): -35,7à -28,2) et PAD -14,4 mm Hg, IC (95%):-16,9 à -11,9) Faible effectif Pas d’évaluer PA par MAPA Etude non en aveugle , absence de groupe contrôle Krum et al, Lancet 2012

8 Introduction Matériels et méthodes Résultats Discussion Conclusion
Etude SYMPLICITY HTN-3 Etude prospective randomisée en simple aveugle multicentrique But étude: montrer efficacité dénervation rénale comme traitement HTA résistante Deepak L. Bhatt et al,NEJM,2014

9 Introduction Matériels et méthodes Résultats Discussion Conclusion
Etude SYMPLICITY HTN-3 Etude contrôlée randomisée en simple aveugle Âge entre 18 et 80 ans HTA résistante Pas de changement de traitement dans les 2 semaines précédant l’inclusion HTA secondaire >1 hospitalisation dans l’année précédente pour poussée hypertensive sténose artère rénale de plus de 50% Anévrisme artère rénale ATCD intervention sur l’artère rénale Artères rénales multiples artère rénale <4mm de diamètre ou segment à traiter de moins de 20 mm de longueur Deepak L. Bhatt et al,NEJM,2014

10 Introduction Matériels et méthodes Résultats Discussion Conclusion
Octobre 2011 à mai 2013 88 centres 2 premières semaines: mesure PA à domicile matin et soir Puis visite de contrôle avec Holter tensionnel sur 24 heures Test pour vérifier simple aveugle (de 0 à 1) lors randomisation et à M6 objectif>0,5 Pas de changement traitement antihypertenseur Randomisation 2/1 Suivi 6 mois Suivi biannuel pendant 5 ans Deepak L. Bhatt et al,NEJM,2014

11 Introduction Matériels et méthodes Résultats Discussion Conclusion
Critère de jugement principal diminution PAS à 6 mois groupe dénervation rénale avec une différence de 5 mmHg Critère de jugement secondaire diminution PAS de 2 mmHg de différence groupe dénervation rénale lors holter tensionnel Critère de sécurité mortalité, dégradation fonction rénale, survenue évènement embolique avec retentissement organique, complications vasculaires, crise HTA dans les 30 jours, sténose artère rénale à plus de 70% à 6 mois Objectif : ne pas dépasser 9,8% effets secondaires Données recueillies par le sponsor (MEDTRONIC) Contrôle par institut indépendant (Harvard clinical Research Institute) Deepak L Bhatt et al

12 Introduction Matériels et méthodes Résultats Discussion Conclusion
Absence de différence significative dans les 2 groupes Deepak L Bhatt et al,NEJM,2014

13 Introduction Matériels et méthodes Résultats Discussion Conclusion
Changement de pas de 14,13 mmHg groupe dénervation -11,74 groupe artériographie Pas de différence de supériorité d’une technique sur autre Pas de diminution significative PAS à M6 dans le groupe dénervation rénale Deepak L. Bhatt et al,NEJM,2014

14 Introduction Matériels et méthodes Résultats Discussion Conclusion
Pas de diminution significative PAS à M6 dans le groupe dénervation rénale en analyse de sous groupes Deepak L. Bhatt et al,NEJM,2014

15 Introduction Matériels et méthodes Résultats Discussion Conclusion
Peu d’évènements secondaires dans les 2 groupes Deepak L. Bhatt et al,NEJM,2014

16 Introduction Matériels et méthodes Résultats Discussion Conclusion
Etude prospective Groupe contrôle Randomisation Multicentrique Pas de mesure PAS jour inclusion Etude en simple aveugle Augmentation effet placebo par technique invasive Absence mesure systématique PAS matin Pas de véritable contrôle de l’observance du traitement Durée étude trop courte pour montrer effet significatif Absence de marqueur pouvant montrer efficacité sur la diminution de l’activité du SN sympathique Deepak .L Bhatt et al;NEJM,2014

17 Introduction Matériels et méthodes Résultats Discussion Conclusion
Dénervation rénale : Etude SYMPLICITY HTN-3 1ére étude randomisée multicentrique simple aveugle Sécurité procédure Peu d’effets secondaires Pas de différence significative sur la PAS à M6 dans les 2 groupes Intérêt autre étude (valider méthodes alternatives à la dénervation rénale ou confirmer la validité de cette procédure )

18 Merci de votre attention