Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti DESC de Réanimation médicale Clermont-Ferrand 6 Juin 2008 Alexandre Lautrette Service Réanimation Médicale Clermont-Ferrand

Plan Coma post-anoxique . conséquences . éléments prognostiques Législation française sur la fin de vie :  la loi Léonetti

Plan Coma post-anoxique . conséquences . éléments prognostiques Législation française sur la fin de vie :  la loi Léonetti

Conséquences Après arrêt cardiaque : - 20% survivent et retournent à domicile - 80% décédent Booth, JAMA, 04  impact évident pour le patient et pour la famille

Conséquences  impact économique Coma post-anoxique aux US : - 1 vie = 1million de dollars + le coût d’1lit réa / an - coût total : 7 milliards dollards / an

Conséquences  impact sur les soignants www.srlf.org

Conséquences  impact sur les soignants Engendre des conflits personnel soignant - famille Engendre des conflits médico-paramédicaux www.srlf.org

Conséquences Notre devoir en tant que médecin : identifier le mieux possible 20% survivants 80% - qui décedent - en coma post-anoxique avec ttt suppléances

Plan Coma post-anoxique . conséquences . éléments prognostiques Législation française sur la fin de vie :  la loi Léonetti

Eléments pronostiques pré-hospi van Walraven, C JAMA 285(12), 2001, 1602-1606

Eléments pronostiques hospitaliers cliniques Glasgow = 3 (H48) Score moteur de Glasgow ≤ 2 (maxi 6) Absence de réflexes du tronc Absence de réflexe pupillaire Absence de réflexe cornéen État de mal myocolonique  Mauvais pronostic J2 - J3 : ↑ Se et Sp  Répétition de l’examen clinique et complémentaire

Eléments pronostiques hospitaliers PES

Eléments pronostiques hospitaliers Biomarmarqueurs Dans le LCR: Spécificité 100% CKBB (créat kinase isoenzyme) > 204 U/L NSE (neuron specific enolase) > 24ng/ml LDH (Lactate dehydrogenase) > 82 U/L GOT (glutamate oxaloacetate) > 62 U/L  Mauvais pronostic

Eléments pronostiques hospitaliers Pet-Scan

Eléments pronostiques hospitaliers Algorithme

Eléments pronostiques 20% survivants 80% mauvais pronostic Poursuite réanimation Conviction profonde Processus LAT

Plan Coma post-anoxique . conséquences . éléments prognostiques Législation française sur la fin de vie :  la loi Léonetti

Considérations éthiques Arréter un traitement change la destinée : - d’un patient - d’une famille - des soignants

Considérations éthiques Arréter un traitement change la destinée : - d’un patient - d’une famille - des soignants Dans toute décision de LAT : - subjectivité, incertitude relative

Considérations éthiques Arréter un traitement change la destinée : - d’un patient - d’une famille - des soignants Dans toute décision de LAT : - subjectivité, incertitude relative Aucune loi, code dispensera : - responsabilité du décideur

Définitions Traitements = thérapeutique curative

Définitions Traitements = thérapeutique curative Soins = soins de confort (hygiène, douleur)

Définitions Traitements = thérapeutique curative Soins = soins de confort (hygiène, douleur) Obstination déraisonnable (ou acharnement thérapeutique) = instauration ou poursuite de traitement curatif inutile et non justifié au regard du pronostic (survie et qualité de vie)

Définitions Limitations des traitements = non-optimisation d’un traitement curatif ou de suppléance d’organe Parfois le patient ne présente pas les complications envisagées et sort de réa

Définitions Limitations des traitements = non-optimisation d’un traitement curatif ou de suppléance d’organe Parfois le patient ne présente pas les complications envisagées et sort de réa Arrêts des traitements = interruption d’un traitement curatif ou de suppléance d’organe

Définitions Seule l’intention exprimée dans l’argumentation et consignée dans le dossier permet de distinguer : « laisser mourir » (=LAT, bonne pratique médicale) « faire mourir » (=Euthanasie, homicide volontaire)

Principes LAT ≠ arrêts des soins LAT = limitation ou arrêts des traitements curatifs ou de suppléance inutiles LAT = poursuite soins de confort (hygiène, douleur)

LAT = procédure = réflexion Principes LAT = procédure = réflexion collégiale : médecins, paramédicaux en accord avec le patient en accord avec la famille

Réflexion sur le niveau d’engagement thérapeutique Circonstances Réflexion sur le niveau d’engagement thérapeutique en amont informer : patient / représentant du patient (personne de confiance) / famille évaluer le projet thérapeutique

Réflexion sur le niveau d’engagement thérapeutique Circonstances Réflexion sur le niveau d’engagement thérapeutique le processus toute personne peut initier la réflexion médecin garant du respect et de la qualité du processus de réflexion et d’application

Intervenants dans le processus le patient les proches : le représentant, la famille les soignants : médecins, paramédicaux le consultant  Processus décisionnel partagé

Intervenants dans le processus le patient Apte à consentir informations compréhension délai de réflexion demande réitérée rôle décisionnel Le médecin respecte les volontés, même si cela conduit au décès

Intervenants dans le processus le patient inapte à consentir présence directives anticipées Le médecin doit « tenir compte » Pas de directives anticipées Représentant du patient (personne de confiance/réfèrente)  témoigne des souhaits du patient  Rôle consultatif Le médecin doit « tenir compte »

Intervenants dans le processus Les proches Relation médecin-patient : modèle autonomiste Désignation par le patient : une personne de confiance Information Compréhension Connaissance des souhaits Témoin des volontés du patient Représentation adaptée Avis consultatif prépondérant sur autre avis non médical Le médecin doit « tenir compte » Pas de représentant légal Représentant du patient : personne réfèrente  Désignation par famille/soignant  Rôle proche de la personne de confiance Le médecin doit « tenir compte »

Intervenants dans le processus Les soignants équipe médicale : médecin référent du patient, interne, médecin traitant, chirurgien, spécialiste  médecin référent = responsable équipe paramédicale : IDE, aide-soignantes si possible : psychologue, assitante sociale,..  DIALOGUE : tout le monde s’exprime  AVIS CONSULTATIF

Intervenants dans le processus Le consultant prévu dans le texte de loi  consultant = médecin extérieur (étranger à l’équipe soignante) pas de lien hiérarchique avec le médecin référent donne un avis motivé si avis divergent : 2éme consultant

Décision après processus collégiale de réflexion discussions répétées possibles prise par le médecin référent possibilité de décision contre les différents avis  Source majeure de conflits Dr/paraméd/famille décision peut être reconsidérée ou annulée  Processus d’annulation = processus LAT

Notification dans le dossier nécessité médico-légale permet la diffusion de l’information permet de distinguer LAT de l’euthanasie sont consignées : - les noms, fonctions - les avis (Dr/paraméd/représentant/famille..) - la décision - les modalités d’application - l’information et la compréhension des proches

Application de la décision limitations ou arrêts soins de confort poursuivis extubation possible (précautions +++) analgésie adaptée peut accélèrer le décès mais toujours avec un but antalgique (améliorer la qualité de fin de vie) et non euthanasique possibilité d’arrêt des apports (eau et nutrition)

Accompagnement des proches disponibilité de l’équipe élargir les horaires de visites proposer un soutien religieux ou psychologique Stratégie de communication proactive - conférence de fin de vie - livret d’accompagnement

 A nous d’en créer le moins possible Conclusions Le coma post-anoxique n’est pas une fatalité  A nous d’en créer le moins possible

Conclusions La fin de vie d’un patient  Vraie prise en charge multidisciplinaire

Les incontournables Prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation: report of the quality standards subcommitte of the american academy of neurology. Wijdicks EF. Neurology 2006; 67:203-10 Prediction of poor outcome within the first 3 days of postanoxic coma. Zandbergen EG. Neurology 2006; 66:62-68 Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie. www. legifrance.gouv.fr Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades. www. legifrance.gouv.fr Code de déontologie médicale. www. conseil-national.medecin.fr La nouvelle approche de la fin de vie. Gignon M. AFAR 2007; 26: 252-58.