Sur quels éléments essentiels se baser pour régler le ventilateur au cours du SDRA THOMAS Sébastien (Grenoble) Interne anesthésie réanimation Pôle Anesthésie Réanimation CHU Grenoble

Introduction I Paramètres à régler ? Mode de ventilation ? Quels volumes, quelles pressions ? Quelle f ? Quelle FiO2 ? Quel niveau de PEP ? Quelles hypoxie et hypercapnie « autorisées » ?

Introduction II Sur quels éléments se baser ? Échanges gazeux : SpO2 PetCO2 GDS Paramètres classiques de mécanique respiratoire : P crête Pplat Pression d’occlusion télé-expiratoire Courbe pression-volume Imagerie thoracique : RP, TDM, EPP, ETT, ETO

Introduction III Historiquement Objectif : essai de normalisation GDS Ventilation à VM élevée et à grand VT : 10 à 15 mL/kg ! PEP réglée pour PaO2 et FiO2 acceptables… PaO2 > 60 mmHg FiO2 < 60% Depuis quelques années PEC modifiée car : Atteinte alvéolaire hétérogène Ventilation mécanique → lésions iatrogènes = VILI Calcul du poids théorique du patient Wheeler-Lancet-2007

Échanges gazeux SpO2 transcutanée → surveillance SaO2 Objectif : 88% < SaO2 < 96% FiO2 la + basse possible : atélectasies de dénitrogénation pour FiO2 élevées La mesure de la PetCO2 Informations utiles Difficiles à interpréter Utilisation systématique non proposée GDS : mesure au moins 15 min après les modifications de réglage du respirateur Objectif : pH > 7,20 Hypercapnie « permissive »… Recommandations d’Experts de la SRLF

Paramètres classiques de mécanique respiratoire Pression de crête reflète les variations de Résistances + compliance + auto-PEP Alarme sensible mais peu utile Recommandations d’Experts de la SRLF

Paramètres classiques de mécanique respiratoire Pplat Reflet de la pression alvéolaire télé-inspiratoire Dépend de l’élastance du système respiratoire pour Un VT Et une PEP totale donnés Paramètre essentiel à surveiller Mesure régulière et répétée nécessaire En VC ou VAC : juge du risque de sur-distension Recommandations d’Experts de la SRLF

Quels volumes, quelles pressions? Pas de différences entre les modes V et P contrôlés Morbidité / Pronostic Mode V recommandé → surveillance Pplat Volumes : 2 études positive : ARDSnet et Amato et al. Diminution de la mortalité à J28 si VT = 6mL/kg Calcul du Poids théorique : étude ARDSnet Homme : P = 50 + 0,91 (taille en cm - 152,4) Femme : P = 45,5 + 0,91 (taille en cm - 152,4) Recommandations d’Experts de la SRLF ARDSNetwork-NEJM-2000 Amato et al.-Am J Respir Crit Care Med-2002 Diacon et al ICM 2006

Quels volumes, quelles pressions? Entre 6 et 12 mL/kg ? D’où adaptation selon Atteinte pulmonaire Pplat Mais réduction du VT→ hypercapnie… Réglage optimale de la f : attention auto-PEP Réduction de l’espace mort instrumental Surveillance des pressions des VA Pplat = Palv = pause en fin d’inspiration Pplat < 30 cm d’H2O recommandée Recommandations d’Experts de la SRLF

Paramètres classiques de mécanique respiratoire P d’occlusion télé-expiratoire → mesure de la PEP totale = PEP externe + auto-PEP

Paramètres classiques de mécanique respiratoire Auto-PEP détectée sur l’écran du ventilateur : Présence sur la courbe débit-temps d’un débit expiratoire persistant au moment de la phase initiale de l‘inspiration suivante L'absence de débit expiratoire persistant visible ne permet pas d’éliminer l'existence d'une auto-PEP Mesurer régulière de la P d’occlusion télé-expiratoire par conséquent recommandée Recommandations d’Experts de la SRLF

Absence de débit expiratoire persistant sur la courbe débit-temps

Courbe pression-volume (P-V) statique ou quasi-statique Interprétation difficile, utilisation systématique non recommandée en routine clinique La mesure intermittente de la courbe P-V inspiratoire peut aider À caractériser la sévérité de l’atteinte pulmonaire À surveiller l’évolution de la maladie À adapter les réglages du ventilateur à la mécanique respiratoire des patients atteints de SDRA Recommandations d’Experts de la SRLF

Courbe pression-volume (P-V) statique ou quasi-statique Limites et incertitudes concernant la courbe P-V : La détermination du point d’inflexion inférieur Peu utile pour le réglage du niveau de PEP Peut donner des indications Sur la distribution des lésions pulmonaires Sur l’effet de la PEP en terme de recrutement alvéolaire La pente ou compliance linéaire de la courbe P-V inspiratoire est un indicateur De la sévérité de l’atteinte pulmonaire De la recrutabilité pulmonaire Suivi des altérations de la mécanique respiratoire Non recommandé en routine pour optimiser le réglage de la PEP Recommandations d’Experts de la SRLF

Courbe pression-volume (P-V) statique ou quasi-statique Le point d’inflexion supérieur est un marqueur De la fin du recrutement Du début de l’hyper-inflation alvéolaire Il pourrait indiquer ainsi la pression de fin d'inspiration à ne pas dépasser au cours de la ventilation Recrutement Normal SDRA Maggiore-ERJ-2003

Quel niveau de PEP ? Objectifs de la PEP : Lutte contre la diminution de la CRF Limitation de l’hypoxie Limite des lésions d’ouverture - fermeture alvéolaire Débats autour de la « best » pep non clos Effets secondaires de la PEP : Répercussions hémodynamiques sur le VD Surdistension des territoires initialement sains Réglage du niveau de PEP adapté à chaque patient

Quel niveau de PEP? Analyse de la courbe P-V Mise en évidence d’un point d’inflexion inférieur = pression critique d’ouverture des alvéoles Réglage de la PEP au-dessus de ce niveau de pression Controverses : Analyse boucle P-V : phases inspiratoire et expiratoire Sur la branche expiratoire de la boucle existe un point d’inflexion = pression critique de fermeture < pression d’ouverture Cette pression suffirait à maintenir le poumon ouvert à condition d’avoir préalablement « ré-ouvert » les territoires collabés Notion de stress index…

Imagerie thoracique RP Contrôle des gestes invasifs : SI + cathéters Dépistage et suivi des complications baro- volo-traumatiques liés à la VM Aide au réglage de PEP? Recommandations d’Experts de la SRLF

Imagerie thoracique TDM thoracique : Non recommandé à la phase aigue du SDRA Complexité de sa réalisation Risque lié au transport d'un malade instable Informations sur importance et type de l'atteinte pulmonaire Suivi de l’évolution des lésions pulmonaires Dc et quantification des complications baro-traumatiques Aide au réglage de la PEP? Recommandations d’Experts de la SRLF-2005 Gattinoni-NEJM-2006

Quel niveau de PEP? Analyse TDM Évaluation de la distribution régionale de la PEP en fonction du degré d’aération des différents territoires En fonction du type d’atteinte pulmonaire : niveau de PEP différent PEP élevée si atteinte pulmonaire diffuse (12 à 20 cm H2O) PEP plus faible (< 6-8 cm H2O) si perte d’aération principalement localisée au niveau des zones postérieures et basales Stratégie permettant de limiter la surdistension du parenchyme pulmonaire sain

Imagerie thoracique EPP : ETT, ETO : Dépistage et quantification des épanchements pleuraux Non recommandée pour adapter la VM ou surveiller les complications du SDRA ETT, ETO : Mesure de la tolérance VD vis-à-vis PEP

Conclusion 1 L’hypoxie tue : SpO2 ! → Fi02, PEP 2 VILI néfastes → Pplat < 30 cm H2O ! 3 GDS → petit VT selon poids théorique calculé et f pour pH et capnie acceptables ! 4 Pression d’occlusion télé-expiratoire → PEP totale = PEP réglée + auto-PEP ! 5 Courbe P-V et stress index : recrutement optimum ! 6 Imagerie : ETT, ETO → hémodynamique !

Merci de votre attention, à bientôt !