REDUCTION DU VOLUME COURANT ET MORTALITE AU COURS DU SDRA Sami HRAIECH DESC Réanimation médicale, février 2008

DEFINITIONS Critère gazométrique : PaO2/FiO2 < 200 ( SDRA ) PaO2/FiO2 < 300 ( ALI ) Critère radiologique : infiltrat alvéolaire ou interstitiel bilatéral Absence de défaillance cardiaque gauche congestive ( PaPO < 18 mmHg ) Bernard et al, American European consensus conference on ARDS, J Crit Care, 1994

PHYSIOPATHOLOGIE Lésions alvéolaires diffuses. Augmentation de la perméabilité de la membrane alvéolo-capillaire avec oedème. Accumulation interstitielle de macrophages, neutrophiles et cytokines pro-inflammatoires. Altération du surfactant avec « collapsus » alvéolaire.

EPIDEMIOLOGIE ALI 86 cas/100 000 personnes par an. Mortalité 39% SDRA Malhotra et al, NEJM, septembre 2007

VOLUME COURANT ET SDRA Ventilation « traditionnelle » : objectif oxygénation correcte, normocapnie et normopH. Haute FiO2, haut VM. Vt 10 à 15 ml/kg de poids idéal.

VOLUME COURANT ET SDRA (2) 1993, American College of Chest Physicians. Réduction du Vt pour P plat < 35 mmHg. Concept de volume induced lung injury ( VILI ). 1990 à 2001 : 5 essais cliniques étudient Vt et mortalité.

VENTILATION PROTECTRICE Malhotra et al, NEJM, 2007

VILI Malhotra et al, NEJM, 2007

VOLUME COURANT ET SDRA (3) Réduction Vt et baisse de mortalité : - Amato et al, NEJM, 1998 - ARDS Network, NEJM, 2000 Réduction du Vt sans réduction de mortalité : - Stewart et al, NEJM, 1998 - Brochard et al, AJRCCM, 1998 - Brower et al, Crit Care Med, 1999

ARDS NETWORK Etude randomisée multicentrique, 10 centres universitaires américains. 861 patients en SDRA de mars 1996 à mars 1999. Vt 12 ml/kg poids idéal versus 6ml/kg. Objectif principal : mortalité. Objectifs secondaires : nombre de jours sans VM de j1 à j28, nombre de jours en VS, incidence des barotraumatismes, défaillances d’organe.

ARDS NETWORK (2) ARDS network, NEJM, 2000

ARDS NETWORK (3) Réduction relative de mortalité de 22% entre les 2 groupes. Étude de grande ampleur. Important impact scientifique. Vt intermédiaires?

Vt ET MORTALITE Eichaker et al, AJRCCM, 2002. Méta analyse des 5 grandes études récentes. 2 études « positives » ( Amato et ARDS Network). 3 études « négatives » ( Stewart, Brochard et Brower). Résultats contradictoires?

Vt ET MORTALITE (2) Eichacker et al, AJRCCM, 2002

Vt ET MORTALITE (3) Différence significative pour les groupes contrôles avec un Vt élevé ( 11.9 et 11.7 mmHg ). Pressions de plateau comparables entre les 2 groupes dans les études « négatives » ( 28 à 32 mmHg pour les groupes contrôles ). P plat plus élevés dans les groupes contrôles des études « positives » ( 34 à 37 mmHg ).

P PLAT ET MORTALITE Brochard et al, AJRCCM, 1998. Étude randomisée multicentrique incluant 116 patients en SDRA. Groupe témoin Vt 10ml/kg ou plus. Groupe P plat < 25 mmHg avec Vt < 10mmHg. Objectif primaire : mortalité à J 60. Objectifs secondaires : durée de VM, pneumothorax, défaillances d’organes secondaires.

P PLATEAU ET MORTALITE (2)

P PLATEAU ET MORTALITE (3) Brochard et al, AJRCCM, 1998

P PLATEAU ET MORTALITE (4) « Safe zone » de P plat entre 30 et 35 mmHg. Limitation des VILI. Limitation de l’acidose respiratoire. Limitation de l’hypoxémie due au dérecrutement.

VT ET MORTALITE (4) Eichaker et al, AJRCCM, 2002

EVOLUTION DES PRATIQUES Young et al, Crit Care Med, 2004. 3 USI de Nouvelle Angleterre. 300 patients en SDRA. 154 avant juin 1999. 146 après juillet 2000. L’ARDS Network a-t-il modifié le réglage du Vt ?

EVOLUTION DES PRATIQUES (2)

EVOLUTION DES PRATIQUES (3) Diminution significative du Vt dans le groupe post ARDS Network. Vt moyen reste nettement > aux 6 ml/kg cibles. Grande disparité des Vt dans les 2 groupes.

CONCLUSIONS Vt 6 ml/kg > 12 ml/kg en terme de mortalité. Objectif P plat < 30 mmHg. Pas d’intérêt à descendre à 5/7 ml/kg si P plat déjà < 30 mmHg. Eichaker et al, AJRCCM, 2002.

CONCLUSIONS (2) Recommandations SRLF 2005. Vt entre 5 et 10 ml/kg de poids idéal théorique : « ordre de grandeur recommandable ». Réglage du Vt variable pour P plat < 30 mmHg : « stratégie de VM possible au cours du SDRA ». P plat de 32 à 35 mmHg « tolérable » si compliance de paroi faible. Richard et al, Réanimation, 2005.

CONCLUSIONS (3) 12 ml/kg peu utilisés en pratique courante. 6 ml/kg peu courants malgré ARDS Network. 8/9 ml/kg : zone d’incertitude. Nouvelles études à venir.