Programme national de lutte contre les Infections Nosocomiales et tableau de bord Dr Ph. Berthelot Unité d’hygiène inter hospitalière, service des maladies infectieuses et laboratoire de microbiologie, CHU de Saint-Etienne

IN en France Taux similaire autres pays européens, tendance à la diminution (6,9 %) ? Problème de la multi-résistance des bactéries aux ATB Signalement des IN : interne et externe Information patient : droit Médiatisation / Juridisation Associations usagers

ENP 2001 France

Saisine InVS du 21/03/2003

Saisine InVS du 21/03/2003

Indicateur : qualités attendues Simple facile à définir facile à recueillir : données disponibles, charge de travail Acceptable crédible compréhensible Pertinent priorité pour ses utilisateurs Impact : possibilité d’amélioration au vu de ses résultats Qualités métrologiques reproductible : pour permettre des comparaisons robuste : résultat identique quelque soit son expression valide : se modifie avec l’objet évalué sensible et spécifique

Tableau de bord IN : calendrier Oct 2002 1ère demande du Ministère concernant la création d’un « baromètre » sur les IN, relayée par la DHOS à l’InVS Discussion d’un 1er projet InVS/RAISIN/Cellule IN au CTIN Saisine de l’InVS par M. le Pr JF Mattei, Ministre de la Santé Constitution d’un groupe d’experts (coordination JC Lucet) Remise des conclusions du groupe d’experts à l’InVS Consultations des fédérations hospitalières & usagers par l’InVS Remise du rapport InVS au Ministre : 4 +1 indicateurs Rédaction des cahiers des charges pour test COMPAQH Début du test COMPAQH (étude de faisabilité) 03/12/02 21/03/03 Mai 2003 Jan 2004 Fev 2004 Juil 2004 Oct 2004 2005

1ère étape : expertise (mai 2003 – février 2004) Tableau de bord des IN 1ère étape : expertise (mai 2003 – février 2004)

Groupe de travail InVS 2003 S. Alfandari, Hyg. Hosp., Mal. Inf., Tourcoing G. Antoniotti, Microbio., Hyg. Hosp., Aix les Bains O. Bellon, Microbio., Hyg. Hosp. , Aix-en-Provence P. Berthelot, Hyg. Hosp., Saint-Étienne H. Blanchard, Hyg. Hosp., Hôp Cochin, Paris C. Bussy, Hyg. Hosp., Institut G. Roussy, Villejuif V. Bussy-Malgrange, Microbiologie, Reims A. Chalfine, Hyg. Hosp., Hôp. Saint-Joseph, Paris MF. Dumay, Gestion risques, Hôp. Saint-Joseph, Paris E. Girou, Hyg. Hosp., Hôp Henri Mondor, Créteil J. Hajjar, Hyg. Hosp., Hôp. Valence JC. Lucet, Hyg. Hosp., Hôp Bichat Cl. Bernard, Paris MH. Nicolas-Chanoine, Microbio., Hôp. A. Paré, Boulogne B. Régnier, Réanimation, Hôp Bichat Cl. Bernard, Paris L. Richard, Orthopédie, Clinique de Maussins, Paris J. Robert, Hyg. Hosp., Microbio, Hôp. Pitié-Salp., Paris D. Salmon, Maladies Infectieuses, Hôp Cochin, Paris JC. Séguier, Hyg. Hosp., Hôp. Poissy Saint-Germain, M. Wiesel, Hyg. Hosp., Hôp. La Roche sur Yon  LS. Aho, Hygiène Hospitalière, C.CLIN Est, CHU Dijon B. Branger, C.CLIN Ouest, Rennes A. Carbonne, C.CLIN Paris-Nord, Paris J. Fabry, C.CLIN Sud-Est, Lyon S. Gayet, C.CLIN Est, Strasbourg B. Grandbastien, C.CLIN Paris-Nord, Hôp Lille B. Lejeune, C.CLIN Ouest, Brest P. Parneix, C.CLIN Sud-Ouest, Bordeaux A. Savey, C.CLIN Sud-Est, Lyon X. Verdeil, C.CLIN Sud-Ouest, Hôp Toulouse B. Coignard, InVS S. Danet, ANAES A. Durocher, ANAES, Réanimation, Hôp. Lille A. Lepoutre, InVS

Organisation du travail du groupe Recherche bibliographique (juin - juillet 2003) Méthode de consensus (DELPHI) pour l’élaboration de recommandations formulation de propositions discussion et cotations itératives (de 1: pas du tout d’accord, à 9: tout à fait d’accord) recherche d’indicateurs consensuels (de l’ensemble des experts) Pour chaque proposition pertinence : priorité ? possibilité d’amélioration ? faisabilité : facilité de mise en œuvre ? charge de travail ? qualités métrologiques : fiabilité ? reproductibilité ? modalités d’ajustement ? utilisation : comparaisons ? lisibilité pour les professionnels de santé, pour les utilisateurs / usagers ?

Réunions du groupe 09/09/2003 : propositions d’indicateurs (n >150) puis 1ère cotation de chaque proposition 24/10/2003 : présentation de la 1ère cotation, discussion et reformulation des propositions, puis 2nde cotation 01/12/2003 : présentation de la 2nde cotation, discussion des propositions retenues par > 50% des experts (n =70), puis 3ème cotation 19/01/2004 : validation des indicateurs retenus

Indicateurs proposés (Jan 2004) Surveillance des infections du site opératoire (ISO) Surveillance des Staphylococcus aureus résistants à la méticilline (SARM) Indicateur composite issu des rapports d’activité des CLIN Consommation de solutions hydro-alcooliques (SHA) Consommation des antibiotiques

Consultation des hôpitaux (Jan 2004) Interlocuteurs FHF, FHP Conférences directeurs & présidents de CME Engagement de la communauté hospitalière en faveur d’un affichage interne des indicateurs lutte contre les IN à intégrer dans gestion globale du risque Conditions préalables étude de faisabilité encadrement des méthodes politique de communication + annonce conjointe avec fédérations évaluation Limites affichage de moyens dans un contexte de T2A (FHP) moyens à disposition renforcer les systèmes d’information hospitaliers+++ remplacer ou les intégrer dans bilans annuels des CLIN

Consultation des usagers (Jan 2004) Interlocuteurs Maison des usagers, CH Sainte-Anne M. Barbier, représentant des usagers, CLIN CH Saint-Quentin (02) UFC-Que Choisir, DIES/Fondation de l’Avenir LIEN, AFM Pas d’unanimité sur les indicateurs proposés prudence sur une généralisation trop rapide des indicateurs proposés tableau de bord unique pour tous ou à la carte ? « lacunes » : antibioprophylaxie, budget des CLIN, moyens EOH, prise en charge des IN, information des patients, formation en hygiène, … Publier les taux ou pas ? oui, mais indicateur semi-quantitatif (3-4 catégories à définir) outil de suivi et de gestion, et non affichage (compétition, sous-déclaration ?) « donner de la transparence » définir une politique de communication (« charte éthique »)

Rapport InVS, Février 2004 www.sante.gouv.fr/htm/actu/infect_nosoco/rapport.pdf (88 pages)

Indicateurs retenus (Fév 2004) Taux d’infections du site opératoire (ISO) : ½ quantitatif Taux de Staphylococcus aureus résistants à la méticilline (SARM) : ½ quantitatif + tendances Indicateur composite issu des rapports d’activité des CLIN Consommation de solutions hydro-alcooliques (SHA) Consommation des antibiotiques

Entre temps : dérives spontanées (février 2004 – avril 2004) Tableau de bord des IN Entre temps : dérives spontanées (février 2004 – avril 2004)

Tableau de bord : dérive hospitalière Établissement de santé « comparant » ses données de surveillance des ISO à celles des établissements participant au même réseau (courrier, février 2004)

Tableau de bord : dérive médiatique Extrait du questionnaire adressé par Le Point aux établissements de santé publics et privés de court-séjour (avril 2004)

2ème étape : cahier des charges (février 2004 – septembre 2004) Tableau de bord des IN 2ème étape : cahier des charges (février 2004 – septembre 2004)

Groupe COMPAQH COordination pour la Mesure de la Performance et l'Amélioration de la Qualité Hospitalière DHOS/ANAES/FHP/FHF/FEHPA/FNCLCC/Mutualité Française maîtrise d’œuvre : INSERM/CCECQA 36 établissements volontaires Indicateurs de qualité pour les établissements de santé, dont risque iatrogène et infections nosocomiales Convergence des 2 approches COMPAQH reprend les propositions du groupe InVS rédaction des cahiers des charges des 5 indicateurs : déclinaison technique et pratique test de faisabilité via COMPAQH à la rentrée 2004

Groupes de travail 2004 ISO : pilotage InVS Agnès Lepoutre Pascal Astagneau Bruno Grandbastien Annie Chalfine Jean-Christophe Séguier Jean-Louis Jost Claude Bernet Ludovic Richard Catherine Grenier-Sennelier Composite : pilotage DHOS + Cclin SO Valérie Salomon Pierre Parneix et autres experts … SARM-SHA : pilotage InVS Bruno Coignard Philippe Berthelot Vincent Jarlier Jérôme Robert Nicole Marty Anne Savey Emmanuelle Girou Philippe Paradis Clément Corriol Antibiotiques : pilotage DHOS Valérie Salomon Didier Guillemot autres experts… et AFSSAPS

Indicateur n°1 : ISO (1) Actes opératoire ciblés pour différentes spécialités critères de fréquence de réalisation de l’acte similarité des techniques et des voies d’abord chirurgicales définis par un ou plusieurs codes CDAM / CCAM précis choix d’un ou plusieurs actes inclure au moins 100 actes de même type consécutifs et jusqu’à 200 Durée de suivi au minimum sur les infections diagnostiquées lors du séjour hospitalier et survenues jusqu’à 30 jours après la date d’intervention (1 an en cas de prothèse). taux d’ISO calculés séparément : ISO lors du / hors du séjour hospitalier Variables d’ajustement recueil limité aux variables collectées en routine lors de l’anesthésie ou dans le dossier administratif du patient : score ASA et âge du patient recueil des durées de séjour et de suivi des patients Définitions des ISO = ISO-RAISIN (NNIS / CTIN) superficielles, profondes, d’organe définitions essentiellement cliniques +++

Indicateur n°1 : ISO (2) Chirurgie digestive Chirurgie orthopédique cholécystectomie programmée, quelque soit la voie d’abord, pour cholécystite chronique ou lithiase vésiculaire, sans geste sur la voie biliaire principale cure de hernie inguinale ou crurale à l’exception des cures de hernie étranglée Chirurgie orthopédique prothèse totale de hanche de première intention pour coxarthrose prothèse totale de genou hors reprise Neurochirurgie/ Chirurgie orthopédique chirurgie de hernie discale à l’étage lombaire par abord postérieur et sans ostéosynthèse ou arthrodèse craniotomie pour exérèse de tumeur à l’exclusion des biopsies Chirurgie cardiaque pontage coronarien avec greffon veineux exclusivement pontage coronarien avec greffon artériel chirurgie de remplacement des valves cardiaques Chirurgie urologique résection transuréthrale de prostate Chirurgie ORL/ endocrinologique thyroïdectomie Chirurgie cancérologique/gynécologique chirurgie d’exérèse du sein sans reconstruction associée Chirurgie gynécologique hystérectomie totale Ophtalmologie chirurgie du cristallin : extraction extra-capsulaire et implantation de cristallin Chirurgie vasculaire chirurgie veineuse périphérique (crossectomie, éveinage, exérèse de paquets variqueux)

Indicateur n° 2 : SARM Numérateur : nombre annuel de Staphylococcus aureus résistants à la méticilline (SARM) isolés dans l’établissement pour l’année (N-1) issus de prélèvements à visée diagnostique seulement excluant les prélèvements à visée écologique et environnementaux chez les malades en hospitalisation complète ou de semaine en court séjour (médecine, chirurgie, obstétrique), SSR, SLD, psychiatrie quels que soient le mode d’admission et le mode de sortie excluant les doublons = « toute souche de SARM isolée chez un patient pour lequel une souche de SARM a déjà été prise en compte dans l’année, quel que soit l’antibiotype et le site de prélèvement » ≠ ONERBA, ≠ BMR-RAISIN définition CA-SFM du SARM Dénominateur : nombre annuel de journées d’hospitalisations (journées-patient) pour l’année (N-1) source = administration de l’hôpital (pas le PMSI) Pour chaque établissement et non pas pour chaque entité juridique Stratification par statut, type et taille d’établissement : lits MCO (dont REA), SSR/SLD, Psy

Indicateur n°4 : SHA Numérateur : Volume de solutions ou gels hydro-alcooliques, commandés par la pharmacie et/ou les services communs de l’établissement pendant l’année calendaire (N-1), convertis en millilitres. liste (indicative) des produits à comptabiliser issue de la liste E3 de la « Liste Positive Désinfectants» SFHH / Prodhybase® pas de répartition par services en l’absence de traçabilité des circuits de distribution dans les établissements de santé = quantités totales commandées Dénominateur : nombre annuel de journées d’hospitalisations (journées-patient) pour l’année (N-1) source = administration de l’hôpital (pas le PMSI) chez les malades en hospitalisation complète ou de semaine en court séjour (médecine, chirurgie, obstétrique), SSR, SLD, psychiatrie quels que soient le mode d’admission et le mode de sortie Pour chaque établissement et non pas pour chaque entité juridique Stratification par statut, type et taille d’établissement : lits MCO (dont REA), SSR/SLD, Psy

Indicateur n°3 : composite (1) Libellé complet : « Indice composite d’évaluation des activités de lutte contre les infections nosocomiales (LIN) » Élaboration pilotée par la DHOS/Cellule IN + CClin Sud-Ouest indicateur de processus, synthétique, multi-items permettant de mesurer les actions de prévention et de contrôle des infections nosocomiales au sein des établissements à partir du bilan annuel standardisé des CLINs créé par le Ministère de la Santé, DGS/DHOS 1789 établissements répondants en 2000 sélection de 31 éléments procédures (organisation de la LIN, activités mises en place) moyens pas les résultats (impossible via bilans & autres indicateurs pour cela) pondération de chaque élément somme = indicateur composite outil informatisé développé par le Ministère pour générer cet indicateur

Indicateur n°3 : composite (2) Nombre de réunions plénières du CLIN Nombre de réunions de groupes de travail Adhésion à un réseau ETP dédié à l’EOH (médecin, pharmacien, cadre infirmier, infirmier, technicien biohygiéniste, cadre) Existence et effectifs des correspondants en hygiène dans les services/secteurs de soins Objectifs de la LIN dans le projet d’établissement Objectifs et moyens pour la LIN dans un contract d’objectifs et de moyens (COM) Information sur les IN dans le livret d’accueil Élaboration d’un programme d’action de la LIN Programme d’action soumis à CME, CSSI, CA ; transmis au CHSCT Rapport annuel du CLIN disponible Rapport annuel soumis à CME, CSSI, CA ; transmis au CHSCT Programme de maîtrise des BMR Comité du médicament représenté au CLIN Protocole sur l’antibiothérapie de 1ère intention ; protocole évalué Signalement des AES en collaboration avec la médecin du travail Protocole de prise en charge des AES Actions de prévention des AES Surveillance microbiologique du réseau d’eau chaude sanitaire (ECS) Existence de protocoles dits « prioritaires » (hygiène des mains, précautions standards, sondage urinaire) Existence d’autres protocoles (dispositifs intra-vasculaires … circuit du linge) Protocole(s) réalisé(s) ou évalué(s) dans le cadre d’un travail en réseau Enquête d’incidence ou de prévalence réalisée Surveillance des IN à partir du laboratoire Diffusion des résultats de surveillance aux services participants Existence d’un programme de formation continue en hygiène hospitalière Consultation du CLIN pour le programme de formation continue Formation en hygiène pour les nouveaux professionnels (dont intérimaires et étudiants) Formation en hygiène pour les professionnels (médecins ou pharmaciens, infirmiers, autres) Actions d’évaluation (audits de pratiques, autres) Evaluation d’au moins un protocole Pondération des réponses à chaque item Note globale sur 100

Indicateur n°5 : consommation ATB Libellé complet : « Suivi de la consommation des antibiotiques » Élaboration pilotée par la DHOS + groupe de travail plan « Antibiotiques » Numérateur : defined daily dose (DDD) ou dose quotidienne standardisée posologie de référence censée représenter la posologie usuelle pour un adulte de 70kg dans l'indication principale d'un principe actif pour les antibiotiques délivrés par voie systémique, de classe ATC J01A Cyclines J01B Phénicols J01C Pénicillines J01D Céphalosporines, Monobactams, Carbapénèmes J01E Sulfamides et Triméthoprime par type d’activité clinique : PED, REA, CHI, OBS, MED, SSR, SLD, PSY, AUT Dénominateur : nombre de journées d’hospitalisation pour l’unité de temps considérée (3 mois) Tableur (Excel) permettant de saisir les données, de les convertir en DDD et d’éditer un rapport, élaboré à partir de travaux du CClin Paris-Nord J01F Macrolides, et apparentés J01G Aminosides J01M Quinolones J01R A Combinaisons d’antibiotiques J01X Autres antibiotiques dont glycopeptides

Indicateurs : ce qui restait à faire Tester la faisabilité des indicateurs  COMPAQH (oct 2004 – mars 2005) Définir leurs modalités d’utilisation quelle expression (classes semi quantitatives : lesquelles ?) quelles comparaisons (dans le temps, inter établissements ?) quelles qualités : fiabilité, reproductibilité, …  ANAES, DHOS, InVS/RAISIN, COMPAQH (2005-?) Organiser la communication + décliner la réglementation  Ministère de la Santé (2005-2006 ?)

Expériences / Expérimentations dans d’autres pays : exemple des Etats Unis

HICPAC février 2005 EU : depuis 2002, 4 états rapportent taux IN usagers choix « éclairé » et baisse IN établissements de santé ? droit à l’information usagers Mais : pas de preuve efficacité de cette stratégie => pas de recommandation HICPAC pour ou contre « Public Reporting » Recommandations choix indicateurs (processus et résultats) Guidance on Public reporting of Healthcare-associated infections Feb 2005

Indicateurs HICPAC Pratiques pose VVC Antibioprophylaxie chirurgicale Couverture vaccination antigrippale des patients et personnels de santé Infections liées aux VVC ISO pour certaines interventions sélectionnées Différent choix français : consensus professionnels

Indicateurs de processus Hypothèse : application mesures recommandées => bons résultats Ex : désinfection des mains => moins de transmission croisée => moins d’IN Objectif 100 % procédures réalisées envisageable (vs 0 % IN impossible !) Pas d’ajustement par rapport à la gravité des patients => choix HICPAC = privilégier indicateurs de processus : ATBprophylaxie, Vaccination, Insertion VVC

Indicateurs de résultats Choix indicateurs fonction fréquence, sévérité, évitabilité, détection et comptabilisation correctes Choix HICPAC = ISO et infections liées aux VVC Problème validité données Wilson BMJ 2004 Nécessité d’un système d’information hospitalier !

NNIS: Trends 1990-1999 Gaynes EID 2001

Possibilité d’optimiser recueil des ILC Bouam Infect Control Hosp Epidemiol 2003

Indicateurs : ce qui pose problème Indicateurs de processus / résultats Quels sont les indicateurs à privilégier ? Ex EU vs France Recueil des données : « des bras et du temps » Base de données hospitalières communicantes Comparaison entre établissements Explication aux usagers lors de la mise à disposition des résultats Indicateurs de processus Validité du recueil des données Indicateurs de résultats Validité recueil des résultats : taille d’échantillon, VPP, définitions … Pas d’ajustement selon gravité patient ou devient très compliqué Plus de surveillance et moins de prévention ? Ne pas prendre en charge les patients les plus à risque d’IN

Indicateurs : utilisation Tableau de bord à l’usage des professionnels de santé: suivi de certaines IN = ISO, SARM issus de prélèvements cliniques Prévention : SHA, indicateur composite CLIN, ATB Communication avec les usagers Droit à l’information Choix éclairé ?

Conclusion Attente des résultats de COMPAQH sur les indicateurs français choisis Utilisation de ces indicateurs ? Par les autorités sanitaires ? Par les établissements : ne peut être que positif car = évaluation Par les journalistes ! Mais il est préférable de présenter des indicateurs choisis et calculés par les professionnels de santé Par les usagers : nécessité d’explications => être pédagogique Suite = impact de « l’affichage de ces indicateurs » ?