Hépatite fulminante (HF) : conduite à tenir Jérôme Thévenin Saint-Etienne DESC réanimation médicale; février 2004

Définition : absence de maladie hépatique antérieure HA sévère: TP ou V < 50% pas encéphalopathie HA fulminante HA sévère + encéphalopathie < 15 jours après ictère HA sub-fulminante HA sévère + encéphalopathie > à 15 jours après ictère Bernuau J and al: Fulminant and sub-fulminant liver failure definitions and causes. Sem liver dis,1986;6:97-106

Epidémiologie: 150 cas par an en France Adulte jeune Mortalité: 80 % en absence de transplantation hépatique ( Tx H) 10 % des TxH en Europe

Etiologies: Virales: 50% Médicamenteuses: 25% 70% B; 7% A; E pdt grossesse Gpe herpes Paramyxovirus, fièvres hémorragiques Médicamenteuses: 25% >1000 médicaments incriminés paracétamol,AINS, Dépakine, antituberculeux, halothane... Lee:NEJM,1995 333; 26 oct:1118

Etiologies: Toxiques: Indéterminées: 10 à 25% Surdosage en paracétamol +++ Champignon: amanites, lépiotes Ectasy Solvant: trichlorethylène Indéterminées: 10 à 25%

Etiologies particulières : Maladie de Wilson: Anneau Kayser Fleicher Ceruloplasmine; cuprurie, hémolyse intra-vasculaire Traitement par D penicillamine Hépatite ischémique: « foie de choc » Congestion veineuse hépatique: cardiopathie Hypoxie hépatique Réanimation:2003; 12: 449-454 Réanimation:2003; 12: 449-454

Anatomo-pathologie: Nécrose hépatocytaire importante Structure lobulaire souvent conservée Evolution: Restitution ad-integrum Régénération avec nodule: fibrose, cirrhose

Prise en charge diagnostic: Interrogatoire: Antécédent hépatique, consommation alcool Diarrhée: sd phalloïdien Médicaments, drogue Clinique: ictère, HIC, Sd hyperkinétique CV, oligurie Paraclinique: Cytolyse, cholestase hépatique Facteur V, TP Ammoniémie, glycémie, acidose lactique Sérologie / paracétamolémie Echo abdo: biliaire, vasculaire, tumorale TDM cérébral

Evolution: Régénération hépatique spontanée Mortelle: engagement cérébral Complications infectieuses fréquentes: 80% Facteurs de mauvais pronostique: Age <10 - > 40 ans Etiologies: B>A, médicamenteuse Apparition encéphalopathie > 7 jrs post ictère Temps prothrombine > 100 s, facteur V créatinémie , bilirubinémie > 300 Phosphorémie élevée

Prise en charge thérapeutique

Traitement préventif: Vaccination anti-hépatite B: conférence de consensus septembre 2003 Prévention de l’aggravation des hépatites: Arrêt de tous les traitements Prise en charge en milieu adapté proche centre de Transplantation hépatique

Traitement symptomatique: Hydratation glucosée 200g/ jr avec vit B, phos Intubation, ventilation mécanique Œdème cérébral: Mannitol; neuro-protection PIC discutée: Lancet: 93; 341:157, J Hepat, 93 Jun; 205 Système épidural 3.8% complication, autres 20% Insuffisance rénale: CVVHD Insuffisance surrénale: Harry: Hepatology, août 2002

Traitements spécifiques: N acétyl cystéine: Dans intoxication paracétamol Systématique selon certains auteurs: NEJM:91;324:1852-7 Faible hépatotoxicité sd phalloïdien: Pénicilline G, Silymarin Floersheim:1978 ; Woodle Jama, 1985 Lamivudine dans hépatite B, aciclovir dans herpes D pénicillamine: Wilson Prostaglandines: controversées Hepatology 1992;16:88 Liver Transpl Surg.1998 Sept

Erreurs à éviter: Bernuau J Médicament sédatif Poursuite des médicaments Correction des troubles de la coagulation en absence hémorragie Méconnaitre une hypoglycémie Prévention ulcère de stress par anti-H2

Traitements de suppléance: la transplantation hépatique

Transplantation hépatique totale orthotopique Traitement de référence: 60% survie 1 an Critères de Clichy: Bernuau J et al:Hepatology 1991,14:49A Confusion ou coma Facteur V < 20% si age < 30 ans < 30% si age > 30 ans

Transplantation hépatique totale orthotopique Critères du King ’s college hospital: O ’Grady et al:Gastroenterology:1989,97:1439 IHF par intoxication paracétamol pH artériel<7.30 ou association temps prothrombine > 100 s créat > 300 µmol/l, encéphalopathie 3 ou 4 IHF non paracétamol temps prothrombine >100 s ou association 3 critères: age <10 ->40 ans étiologie défavorable: hépatite non A, non B, halothane, médicamenteuse temps de prothrombine >50 s

Transplantation hépatique totale orthotopique :

Transplantation hépatique totale orthotopique:

Transplantation hépatique totale orthotopique :problèmes 15% décès en liste d’attente: pénurie greffon Survie après TxH pour hépatite aiguë inférieure à la survie post TxH pour autre pathologie État clinique pré TxH Qualité du greffon Incompatibilité ABO Complications à long terme de l’immunosuppression

Transplantation d’un foie auxiliaire: Principe: Transplantation d’un lobe hépatique à coté du foie natif +/- résection partiel foie natif Immunosuppression transitoire, juqu’à récuperation du foie natif

Transplantation d’un foie auxiliaire:

Transplantation d’un foie auxiliaire: Avantages: Survie identique Interruption immuno-suppression possible Inconvénients: Davantage de complications opératoires Séquelles neurologiques plus fréquentes Au total: Intérêt: facteurs de bon pronostic: age jeune, récupération ad-integrum possible: hépatite virale, paracétamol Améliorer la phase péri-opératoire

Supports hépatiques bio-artificiels et artificiels New liver support devices in acute liver failure: a critical evaluation: Sambit Sen:Sem liv dis; 2003 (23):283-94. Artificial and bioartificial support systems: Kjaergard L, JAMA 2003;8 jan:217

Objectifs: Foie Synthèse Elimination Toxines dérivées de l’albumine Apport exogène Rôle du support bio-artificiel ou artificiel

Supports hépatiques bio-artificiels

Supports hépatiques bio-artificiels Hépatocytes humains: Difficultés de conservation, multiplication et de stabilité Système ELAD: cellules type hépatoblastome Résultats: Essais avec peu de patients Efficacité: encéphalopathie, bilirubine Problème: risque d’utiliser des cellules cancéreuses

Supports hépatiques bio-artificiels Hépatocytes porcins: Meilleure conservation Résultats: Demetriou: pont vers TxH 12 pts Samuel: amélioration conscience 10 pts Stevens: 171 pts HF, amélioration conscience, survie ? Hémorragie par coagulopathie Zoonose: rétrovirus porcin

Supports hépatiques artificiels

Supports hépatiques artificiels Nbreux essais dans maladies chroniques Novelli: 9 HF Amélioration neuro, ammoniémie, bilirubine 3 survie sans TxH, TxH: 4/6 survivants Isoniemi: 26 HF: 13 toxiques, 12 inconnus 20/ 26 survécus 11 récupérations hépatiques: 8 toxiques 9/10 TxH survécus Mars débuté prfs avant encéphalopathie

Supports hépatiques artificiels International MARS registry: 38 HF: 50% survie Amélioration conscience, bilirubine Coagulopathie Conclusion: pont vers la TxH Pas assez de données dans HF

Amélioration pronostic Transplantation hépatique Conclusions: Grave mais peu fréquente Amélioration pronostic Transplantation hépatique Immunosuppression au long cours Décès en liste d’attente Surmortalité initiale post-ThX Restitution ad-integrum Pont vers la greffe TxH auxiliaire Supports artificiels Supports artificiels