Stéphanie Dizier DESC de réanimation médicale Juin 2010 Le botulisme Stéphanie Dizier DESC de réanimation médicale Juin 2010

Introduction Affection neurologique grave Résulte d’une intoxication alimentaire « Intoxination » Toxine très puissante produite par C.Botulinium Maladie à déclaration obligatoire : CNRBAB et IVS ( structures nationales de référence) Centre nationale de référence des bactéries ananérobies et du botulisme

Historique Découverte en 1896 Bactériologiste belge : Dr Emile PM Van Ermengem de Gand Identification de C.Botulinium dans du jambon cru ( 22 patients contaminés; 3 morts )

Epidémiologie Incidence : 20 à 30 foyers/an en France Stabilisé depuis les années 80 Age médian : 35 ans Mortalité : Inférieur à 5% 3 différents types de botulisme :  Alimentaire Principale cause de mortalité ( empoisonnement alimentaire )  Infantile (toxi-infection )  D’inoculation Toxinotypes les plus graves : A et E

Botulisme Alimentaire Botulisme infantile Botulisme Alimentaire Botulisme D’inoculation Indéterminé Annual incidence of botulism in the United States, 1973 to 1996

Clostridium botulinum botulo : du latin botulus, boudin. BG+, anaérobie strict, sporulée Spores : Bactéries végétatives  Production de la toxine. Largement répandu dans l’environnement : Milieux terrestres et sédiments aquatiques La toxine ne pénètre pas le peau saine, pas de risque de contamination interhumaine.  

Clostridium botulinum botulo : du latin botulus, boudin. 4 groupes : fonction de la virulence 8 sérotypes : selon différences antigéniques de leur neurotoxine Botulisme humain causé par toxine A, B, E, exceptionnellement F : A : la plus toxique ; USA +++ B : moins toxique ; le plus répandu ( bacille européen = 96%) ; porc +++ A et B = sol ; E et F = eau . C et D = plutôt les animaux

Clostridium botulinum botulo : du latin botulus, boudin.

Caractéristiques bactériologiques Inactivation des toxines : Chaleur, hypochlorite de Na Action du froid : Existe une température minimale de croissance selon les souches Réfrigération : peut inhiber la croissance Influence du pH Concentration en Na Inactivation /chaleur variable selon le type de toxine ;Chloration pr ttment des eaux potables ( destruction de 84% des toxines en 20 min )

Aliments impliqués Aliments conservés (non frais) Les plus à risque : Conserves non acidifiées Ou insuffisamment traitées/chaleur Aliments les plus souvent responsables : Jambon non cuit, charcuteries ( B type B) Conserve végétaux souillés/terre (B type A) Poisson séché, marinade (B type E) Miel Jambon à l’os ( 88% des cas) ;Charcuteries ( saucisse, pâté) = Botulisme type B ; végétaux = asperges, carottes) ; miel = contient que d spores Risque de développement bactérien s’accroit avec la durée de conservation

Physiopathologie Action de la toxine sur la jonction neuromusculaire, en bloquant la libération d’Acétylcholine au niveau pré-synaptique. Effet rémanent : la toxine dans les terminaisons nerveuses ne peut pas être détruite… la synapse n’est plus fonctionnelle… 6 mois pour reconstituer une nouvelle synapse… Toxine botulinique = neurotrope ( sauf C2) Sugiyama, H. Clostridium botulinum neurotoxin. Microbiol Rev 1980; 44:419.

Diagnostic clinique

R, (Eds), Churchill Livingstone,Philadelphia, PA 2005, p. 2822. Clinique Absence of fever • Symetric neurologic deficits • The patient remains responsive • Normal or slow heart rate and normal blood pressure • No sensory deficits with the exception of blurred vision Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed. Mandell, GL, Bennett, JE, Dolin, R, (Eds), Churchill Livingstone,Philadelphia, PA 2005, p. 2822.

Clinique Franz D et al. Clinical recognition and management of patients exposed to biological warfare agents. JAMA 1997; 278: 399-411

Offerman SR, Schaefer M, Thundiyil JG, Cook MD, Holmes JF Offerman SR, Schaefer M, Thundiyil JG, Cook MD, Holmes JF.West J Emerg Med. 2009 Nov

Différentes présentations cliniques

Botulisme alimentaire La période d’incubation : 2 heures à 8 jours. Début des symptômes : 12 à 72 heures après le repas. Sources de contamination: Spores ubiquitaires contaminant la nourriture. Résistance de certains spores aux méthodes de conservation « artisanale ». Fabrication de la toxine dans l’aliment si conditions propices. Clinique : signes digestifs non spécifiques pendant 1 à 2 jours.

Botulisme alimentaire 3 phases : Incubation , invasion : Signe neuro, ophtalmo et digestifs (90%) Phase d’état : Signes neuro, ophtalmo et dysautonomique Phase de récupération

Nishiura H.Epidemiol Infect. 2007 Jan;135(1):126-30. Epub 2006 May 10.

Botulisme infantile La période d’incubation : 3 à 30 jours. Enfant < 12 mois La période d’incubation : 3 à 30 jours. Source de contamination : Colonisation de la bactérie dans l’intestin de l’enfant (immaturité de la flore) Fabrication endogène de la toxine 1 source documentée  LE MIEL Crane JK. Preformed bacterial toxins. Clinics Lab Med 1999; 19 (3): 583-599. Première fois décrit en 1976 ; jusqu’en 93,1200 cas décrit aux states

Botulisme infantile Tableau clinique : Constipation, hypersialorrhée, Hypotonie sévère avec insuffisance respiratoire (50% des patients). Evolution pendant 1 à 2 semaines, stabilisation pendant 2 à 3 semaines avant d’entrer dans la phase de guérison. Lien avec la mort subite du nourrisson. Wigginton JM, Thill P. Infant botulism- A review of the literature. Clinical Pediatrics. 1993; Vol.: 669-674.

Le Botulisme d’inoculation La période d’incubation : 10 jours en moyenne Sources de contamination : Germination dans la plaie avec fabrication « in vivo » de la toxine. Décrit dans la littérature : fracture ouverte, abcès dentaire, toxicomane (IV, Skin popping). CDC. Wound botulism- California, 1995. JAMA 1996; 273 (2): 95-96.

Le Botulisme d’inoculation Tableau clinique : Plaie profonde. Symptomatologie identique au botulisme alimentaire. Pas de symptomatologie digestive.

Botulisme Adulte Forme rare similaire au botulisme infantile. Production de la toxine in vivo après colonisation intestinale de C.botulinum, C. baratii ou C.butyricum. ATCD en général de chirurgie digestive, maladie chronique du tractus gastro-intestinale, d’ATB générale. Relation avec le diverticule de Meckel. Schechter R, Arnon SS. Where Marco polo meets Meckel: Type E botulism from Clostridium butyricum. Clin Infect Dis 1999; 29: 1388-93.

Botulisme: arme bioterroriste Poison le plus puissant 2 voies de contamination : Inhalée Eaux potables Dose létale = 1 µg de toxine 1 g de toxine botulique inhalé peut tuer 1,5 Μ d’individus. Plan Biotox : variole, anthrax , peste , cholera Arnon SS, Schechter R et al.Botulinum toxin as a biological weapon: medical and public health management. JAMA. 2001 Feb 28;285(8):1059-70.

Diagnostic paraclinique

Diagnostic biologique 3 techniques : mise en évidence de la toxine, isolement et identification germe, recours PCR Fach P, Perelle S et al.Appli Environ Microbiol. 2002 Prélèvements multiples : Sérum Plaie Selles Aliment Technique de séro-neutralisation sur souris = technique de référence

Autres examens Ponction Lombaire… surtout pour le diagnostic différentiel Scanner cérébral : origine périphérique EMG avec stimulation itérative : blocage de la neurotransmission avec augmentation du nombre des potentiels d'action et diminution de leur intensité Blocage pré-synaptique

Diagnostic différentiel Crise myasténique. Polyradiculoneuropathie : Syndrome Guillain Barré Syndrome de Miller Fisher Paralysie des tiques (Lyme…). Arnon SS, Schechter R et al.Botulinum toxin as a biological weapon: medical and public health management. JAMA. 2001 Feb 28;285(8):1059-70.

Traitement

Traitement symptomatique C’est l’essentiel du traitement. Palier les défaillances : Ventilation si IRA Alimentation entérale ou parentérale Rééquilibration hydroélectrolytique

Le sérum antibotulique Sérum trivalent d’origine animale (Ig de chevaux) En France : demande d’ATU Actif contre les toxines A, B et E. Neutralise la toxine circulante. 7500 IU type A, 5500 IU type B et 8500 IU. 1 dose. Demi vie : 5 à 8 jours. Hatheway CL et al. Antitoxin levels in botulism patients treated with trivalent equine botulism antitoxin to toxin types A, B, and E. J Infect Dis. 1984; 150:407-12. Non disponible en France

Le sérum antibotulique Etude rétrospective incluant 134 patients (botulisme A) Administration précoce (<24 heures)  10% de mortalité. Administration tardive (>24 heures)  15% Pas d’administration  46 % Attention au risque d’anaphylaxie (jusqu’à 9%). Tacket CO et al : Equine antitoxin use and other factors that predict outcome in type A foodborne botulism. Am J Med. 1984; 76:794-98 Offerman SR, Shaefer et al. West J Emerg Med 2009 Administration la plus précoce possible

Pour le botulisme infantile BabyBIGR (immunoglobuline botulique humaine) Disponibles aux Etats Unis depuis 1998 Pas d’utilisation de l’antitoxine animale Risques trop importants d’hypersensibilité de type I et III

Les antibiotiques Recommandés dans le botulisme d’inoculation Pénicilline G ou métronidazole Swenson JM, Thornsberry C et al. Antimicrob Agents Chemother 1980 Non recommandés dans le botulisme infantile mécanisme de lyse bactérienne avec libération toxinique évoquée Jamais d’aminoside amplification de l’effet de la toxine Santos et al. Potentiation of Clostridium botulinum toxin by aminoglycoside antibiotics: Clinical and laboratory observations. Pediatrics 1981; 68:50.

Autres thérapeutiques Guanidine, aminopyridines : Augmente la libération d’acétylcholine dans la synapse Plasmaphérèse : Pas de preuve d’efficacité.

Prophylaxie Médicale : Sanitaire : mesure d’hygiène alimentaire Anatoxines botuliques Vaccin pentavalent Personnels de laboratoire et militaires Existe aussi pour les animaux exposés Smith LA, Rusnak et al . Crit Rev Immunol 2007 Sanitaire : mesure d’hygiène alimentaire USDA Complete Guide to Home Canning Objets contaminés nettoyés /solution d’hypochlorite Na

Evolution 1 à 3 mois d’hospitalisation. Résolution complète des symptômes en 6 mois. Gottlieb SL et al. Long-term outcomes of 217 botulism cases in the Republic of Georgia. Clin Infect Dis 2007; 45:174.

Utilisation thérapeutique de la toxine Botulism in 4 adults following cosmetic injections with inlicencesed, highly concentrated botulunum preparation.Chertow DS, Tan ET, Maslanka SE et al . JAMA. 2006 Nov Utilisée ds les maladies avec hyperactivité musculaire ; toxine A (durée d’action plus longue) ; plusieurs injections pr réponse Ac ; possibilité de communication aux muscles adjacents Bouzana F et al .Surgical Botox and Crit Care Med .2007 Janv

Mémé: arrête avec tes conserves !!!! Conclusion Maladie rare mais grave Diagnostic rapide car traitement précoce Symptomatique +++ Importance du respect des mesures de conservation et d’hygiène Mémé: arrête avec tes conserves !!!!