Prééclampsie: physiopathologie Bertrand Delannoy DESC Réanimation Médicale Nice 2007

Définitions HTA gravidique = TAS/D > 140/90 après 20SA Prééclampsie: HTAG + protéinurie > 300mg/j et/ou Sd oedémateux (OMI++) Hyperuricémie > 350µmol/L ASAT > N Thrombopénie < 150 G/L RCIU Prééclampsie sévère: TAS/D > 160/110 ou HTAG + Douleur abdominale en barre, nausées vomissements Céphalées en casque, hyperréflexie OT, tb oculaires protéinurie > à 3,5 g/j créatininémie > à 100 µmol/L oligurie avec diurèse < 20 mL/H hémolyse ASAT > 3N thrombopénie < 100 G/L

Maladie ‘systémique’

histologie Plages de nécrose et d’hémorragie Placentaires++ Cérébrales Hépatiques Surrénales… Rein: endothéliose glomérulaire avec intégrité des podocytes Lésions d’hypoperfusion sévère Non pathognomoniques prééclampsie = cause et non conséquence de l’HTA

hypoxie placentaire  prééclampsie apport des études animales +++ Khalil, Am J Physiol 2002 Ligatures des artères utérines  HTA et modifications rénales

La placentation À partir du 2ème trimestre, le placenta ‘avide’ de sang maternel envahit l’utérus Rôle des cellules du syncitiotrophoblaste+++ Modifications des artères spiralées: disparition de la musculeuse  Diamètre x 4  Augmentation du débit placentaire Prééclampsie Placentation pauvre Défaut d’invasion de cellules du syncitiotrophoblaste (adhésines non exprimées et apoptose exagérée) Pas de modifications vasculaires Augmentation des résistances Bas débit placentaire: HYPOXIE

Redman, Science 2005

Deux phases: Hypoxie placentaire Syndrome Maternel

Granger, Khalil, Hypertension 2001

Khalil, Am J Physiol 2002

AJOG 1994 Dosage des nitrites sériques = métabolites du NO, chez 26 parturientes prééclamptiques et 26 témoins Conséquences? Vasoconstriction? p=0,02 prééclampsie témoins

GMPc = second messager du NO AJOG 2005 Mesure de la GMPc plaquettaire dans 3 groupes: prééclampsie, grossesse standard, pas de grossesse GMPc = second messager du NO Mesure du GMPc plaquettaire par convenance Sensibilisé par le Nitroprussiate de Na  Pas de différence!!

Khalil, Am J Physiol 2002

Les autres EDRF Endothelial Derived Released Factors Déséquilibre PGI2 / TXA II Déséquilibre Angiotensine II Excès de EDHF (endothelial derived hyperpolarizing factor) Excès de VEGF Excès d’endothélines ET- 1 à 3  Vasoconstriction et activation plaquettaire

Le système sympathique Grossesse normale  désensibilisation aux α adrénergiques: nécessité d’une dose de phényléphrine 7 fois supérieure pour avoir une vasoconstriction veineuse équivalente R Landau, Circulation 2002 Hyperactivité du tonus sympathique caractéristique de la prééclampsie: Mesure de l’activité post ganglionnaire sympathique: augmentation dans la prééclampsie Schobel, NEJM 1996

sFlt1 = antagoniste du VEGF et Placental GF J Clin Invest 2003 Découverte sFlt1 sur le profil d’expression génomique des placentas prééclamptiques: surexprimé sFlt1 = antagoniste du VEGF et Placental GF = vasoconstricteur et anti facteur de croissance Cultures endothéliales au contact de sérums prééclamptiques ou normaux Effets sur l’angiogénèse et la vasodilatation

sFlt1 VEGF PlGF t = 0 48h aps accouchement t = 0

Effets du sFlt1 in vivo sur le rat Étudié par génie génétique: vecteurs = adenovirus HTA et albuminurie Lésions histologiques d’endothéliose glomérulaire reproduites par sflt1 témoin sFlt1

Levine, nejm 2004 sFlt1 sFlt1

sFlt1 / PlGF Levine, nejm 2007 sFlt1 / PlGF

Facteurs génétiques 2 à 5 fois plus de risque de PE chez les ascendants, risque si père PE+ Pas 1 gène de la PE mais de nombreux candidats Polymorphisme ‘activé’ par l’environnement Projet GOPEC: séquençage de 700 femmes PE et de leurs ascendants: à suivre… Lachmeijer 2002

Facteurs immunitaires A Moffette King, Nat Rev Immunol 2002 Facteurs de risques Nulli-primiparité Nouveau partenaire Exposition limitée au sperme du père Insémination avec sperme de donneur Hypothèse de ‘rejet’ du fœtus par la mère, mais: Les cellules du cytotrophoblaste expriment un HLA spécifique: HLA C, E et G, seul C peut être reconnu Le placenta contient uniquement des NK et pas de lymphocytes T: réponse peu spécifique Pas d’activation des cellules de l’immunité retrouvée dans les placentas PE Hypothèse remise en question

conclusion La maladie des théories reste la maladie des théories Multiples hypothèses pour multiples présentations Quelques certitudes: ischémie placentaire et dysfonction endothéliale, conséquences systémiques médiées par les EDRF Intérêt du sFlt1 pour la prédiction Résultats de la génétique GOPEC?