Critères de base / sevrage de la ventilation Cédric Delzanno DESC de réanimation médicale Février 2008 Marseille

Définition Interruption de la VM > 48 heures -> VS efficace (Extubation) 10 à 20 % d’échecs : jugés sur des critères cliniques et gazométriques Identifier les patients à risque +++

Consensus international 2007

Tobin, 2005

Le sevrage est envisagé quand : pathologie initiale en voie de résolution échanges gazeux et mécanique ventilatoire satisfaisants grandes fonctions stabilisées (hémodynamique, neurologique, métabolique et hydro électrolytique)

Sevrage représente 40 à 60 % du temps passé sous VM Compromis entre 2 RISQUES: Esteban, Chest 94 Esteban, JAMA 02 VM prolongée (infection, baro-volotraumatisme) ré-intubation (surmortalié) Esteban, JAMA 02 Torres, AJRCCM 95

Étude randomisée contrôlée 300 patients Sevrage : 1996 Étude randomisée contrôlée 300 patients Sevrage : Soit méthode conventionnelle (C) Soit évaluation quotidienne de la possibilité de sevrage (EQ) Résultats : EQ = réduction de 60 % de la durée de sevrage réduction de 25 % de la durée de VM Moins de réintubation avec EQ

2001 Sevrage de la ventilation mécanique (à l'exclusion du nouveau-né et du réveil d'anesthésie)   XXIème conférence de consensus de la SRLF 2001 Réanimation 2001;10:697-8

2007

21 % 13 % 31,2 % Farias 01 Esteban 99 Vallverdu 98 Esteban 97 Brochard 94 Échec 1 ère VS 22 % 14 % 32 % 18 % 24 % Réintubation 14 % 13 % 16 % 19 % 3 % Sevrage difficile 32,7 % 25,5 % 42,4 % 33,3 % 34,4 % 25,6 % 21 % 13 % 31,2 %

Pré-requis à épreuve de VS

Brochard Esteban Vallverdu 1994 1995 1997 1998 1999 Auteurs n Critères généraux Critères ventilatoires Amélioration ou résolution Mie causale, T°<38,5, Hb>8 sédation, ttt CV optimal, Corr désordres hydroélec Mie causale, T°<38, HB>10 sédation et vaso-actifs, Avis favorable médecin ref Mie causale, T°<38, Hb>10, Glsgow>13, accord med ref Mie causale, T°<38, Hb>8 sédation>48 h, Glasgow>11 Ttt CV optimal Glasgow>13, accord med ref Au moins 3 des suivants : Pimax≤25, FR≤35, CV≥10ml/kg, SaO2>90% Avec FiO2=40 PaO2/FiO2<200 et PEP≤5 Et au moins 2 des suivants : Pimax≤-20, FR≤35, VT>5ml/kg PaO2>60 avec FiO2≤40% et PEP≤5 et au moins 2 de : SaO2≥90% avec FiO2=40% et PEP≤5 et au moins 2 de : Brochard 1994 Esteban 1995 1997 Vallverdu 1998 1999 456 546 584 217 526

Critères généraux Correction de l’affection causale (2). Absence de vasopresseurs et inotropes (3). Absence de sédation (3). Réponse cohérente aux ordres simples(3), Température < 38,5°C Insuffisance rénale Autres : anémie, troubles métaboliques, dénutrition sévère, désordres hydroélectrolytiques…

Critères ventilatoires FIO2<50% (c,3) PEEP < 5 cm H2O (c,3) Toux efficace, possibilité de doubler le VM volontairement Utilisation systématique des paramètres de mécanique ventilatoire : non recommandée (b,2)

Critères de sevrage difficile

Facteurs généraux Durée de VM, score de gravité élevé (b) BPCO (b) Maladie neuromusculaire (c) Cardiopathie (IVG) (c) Facteurs psychologiques (ANXIETE) (c), inconfort

Facteurs respiratoires F/VT ≥ 105 : souvent proposé (b,2) mesuré 2 min après mise en VS sur tube en T mais pas recommandé en routine (b,3) Intérêt discutable NIF Pimax P 0,1 / Pimax Ve CROP Yang, Tobin NEJM 1991

Critères prédictifs échec extubation Pathologie neuro centrale (b) Terrain : enfant, sexe féminin (b) Toux inefficace, aspirations +++ (b) Obstacle laryngo-trachéal (c,3) Test de fuite

PRE-REQUIS A L’EPREUVE DE VS OUI EPREUVE DE VS ? SEVRAGE (EXTUBATION)

Critères tolérance épreuve VS

Critères respiratoires FR > 35, polypnée superficielle (b,3) Sueurs (hypercapnie) (b,3) SpO2 < 90 % (GDS non systématiques)

Critères hémodynamiques FC > 140 /min ∆FC > 20% PAS ≥ 200mmHg (3) PAS ≤ 90 mmHg (3) ∆PAS ≥ 20% (3)

Critères neurologiques Agitation Troubles de vigilance

3 terrains à risque BPCO sevrage difficile = 61% Cardiopathie épreuve de VS longue (120 min) FR/VT > 84 VNI +++ Cardiopathie optimiser conditions de charge du VG sevrage progressif Maladies neuro-musculaires sevrage difficile (41 %) / VNI / trachéotomie

Nbre d’aspirations trachéales, toux, test de fuite

Conclusion Prédictibilité de la possibilité de sevrage est difficile Peu de critères très prédictifs et la combinaison des critères = pas d’amélioration du rendement Echec = multifactoriel Interet des protocoles de sevrage