Fistules oeso-trachéales Manolie Phayphet CHU St Etienne

Étiologies Néoplasie: Non néoplasiques: 50% des FOT acquises œsophage++, poumons, trachée, larynx, thyroïde, lymphome Non néoplasiques: Congénitales: incidence 0.03 à 0.04%, associées avec atrésie de l’œsophage Reed Chest Surgery Clinics of North America 13(2003)271-289

Étiologies Non néoplasiques Acquises: Traumatisme thoracique pénétrant : 3 à 10 jours après le traumatisme(AVP++ avec choc sur le volant), proche de la carène Infection médiastinale granulomateuse Mangi Ann thorac surgery 2002;73:911-5 3 FOT sur 13 dues à une hystiocytose Macchiarini Ann thorac surgery 1993;55:1561-3 FOT sur infection à BK

Étiologies Non néoplasiques: Acquises : Post oesophagectomie: Bartels 1998 série de 785 oesophagectomies 31 FOT (3.9%) Lesions chirurgicales, intubation prolongée, infection locale, lésion ischémique suite à la dissection péri trachéale Trachéotomie percutanée : 17 pour 10000 SIDA Ventilation Mécanique prolongée 1967 Flege FOT et lésion due au ballonnet 1973 Thomas Série de 47 patients porteurs de FOT en rapport avec des lésions de sonde d’intubation Flege et al. Ann Surg 1967;166:153-6 Thomas et al.J thorac cardio-vasc surgery 1973;65:612-9

FOT et ventilation mécanique Comment ? muqueuse trachéale au niveau du ballonnet devient inflammatoire J3 ulcère sue l’anneau cartilagineux aggravé si infection SNG Facteurs de risques ? Montgomery 1989 : déplacement répétés de la sonde, infection, diabète, corticoïdes, hypotension et ballonnets « sur gonflés »++ Utilisation de ballonnets « basse pression-grands volumes  » + surveillance pression

Diagnostic Patient ventilé: Patient extubé: Nécessité d’augmenter les pressions d’insufflation et celles du ballonnet car fuites d’air  brutale des sécrétions trachéales +/- liquide gastrique Météorisme abdo, distension gastrique PNP récidivantes Patient extubé: Douleurs cervicales, toux à la déglutition, sécrétions bronchiques abondantes

Diagnostic Endoscopie bronchique Endoscopie digestive Diagnostic positif, taille , topographie par rapport à la carène et aux cordes vocales, détermine la conduite thérapeutique Endoscopie digestive Opacification digestive (FOT petits tailles) TDM: defect sur trachée

Traitement Médical : Sevrage du ventilateur++ Si possible ballonnet sous le niveau de la fistule Ablation de la SNG Lutte contre le RGO : gastrostomie de drainage et jéjunostomie d’alimentation pour état nutritionnel Antibiothérapie large spectre Surveillance pression du ballonnet Cicatrisation spontanée: fistule <2cm, surveillance endoscopique++ Possible sténose trachéale secondaire Giudicelli. Chir thorac cardio-vasc 46 (1992)8,738-741

Traitement Chirurgical +++ : Patient ventilé Reconstruction en deux temps: fermeture de la fistule + réparation oesophagienne puis reconstruction trachéale Patient sevré: Chirurgie en un seul temps résection trachéale et réparation oesophagienne Techniques opératoires multiples suivant la localisation et la taille de la fistule Oliaro J Cardiovac Surg 42 (2001)257-257 Macchiarini J Thorac and cardiovasc surgery 119(2001) 2,268-275

Cas clinique Patient de 60 ans ACR sur infarctus du myocarde étendu Trachéotomie après 2 semaines d’intubation Apparition de PNP d’inhalation et sécrétion abondante de salive Fibroscopie: FOT 1cm du cartilage cricoïde Traitement médical jusqu ’au sevrage du ventilateur puis reconstruction chirurgicale en un temps 1 an après aucune plainte fonctionnelle Wolf . Ann Otol Rhino Laryngol 109-(2000)

Conclusion Penser à faire le diagnostic précocement Prévention? Surveillance de la pression du ballonnet Réalisation de la trachéostomie sous fibroscopie continue Louis Annales française d’anesthésie et de réanimation 22(2003)349-352

Bibliographie Wolf et al. Acquired tracheoesophageal fistula in critically ill patients Ann Otol Laryngol 109:2000 Oliaro et al. Surgical management of acquired non-malignant tracheo-esophageal fistulas J Cardiovasc surgery 2001;42:257-60 Macchiarini et al.Evaluation and outcome of different surgical techniques for pst intubation tracheoesophageal fistula J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:268-76 Giudicelli et al.Les fistules oeso-trachéales non malignes de l’adulte Ann Chir thorac cardio-vasc 1992;46(8):738-41 Louis et al.Fistules trachéo-oesophagienne .Une complication rare de la trachéotomie percutanée Annales française d’anesthésie et réanimation 2003;22:349-52 Reed et al.Tracheoesophagéal fistula Chest Surgery clinics of north america 2003;13:271-89 Bartels et al. Tracheobronchiales lesions following oesophagectomy:prevalence predisposing factors and outcome Br J Surgery1998;85:403-6