Hémorragie digestive haute : prise en charge en réanimation Tristan Ferry

Définition - Incidence - Etiologies Hémorragie digestive en amont de l’angle de Treitz 150 000 / an en France Hématémèse 2/3 des cas Prise d’AINS (RR 2,7) Prise d’aspirine (RR 3,38) Infestation à Helicobacter pylori (RR 1,78) Synergie AINS et Helicobacter pylori (RR 6,13) Cirrhose

Prise en charge Immédiate Evaluation de la perte sanguine et du retentissement hémodynamique - remplissage (Cristalloïdes, Colloïdes, Transfusion) - oxygénothérapie Pose d’une sonde gastrique - confirme le diagnostic lorsque le saignement est pré-pylorique - non contre-indiqué par l’existence de VO - permet la réalisation de lavage gastrique Prise en charge des co-morbidités +++ Correction des troubles de la coagulation Endoscopie dès que le patient est stabilisé

Facteurs prédictifs de mortalité Variable Score 0 Score 1 Score 2 Score 3 Âge < 60 60-79 > 80 Présence d’un choc Pouls < 100 PAS > 100 Pouls > 100 PAS > 100 PAS < 100 Co-morbidités Aucune IC, coronaropathie, comorbidité majeure I Rénale, IHC, néoplasme disséminé Étiologie Mallory-Weiss, pas de lésion Autres Cancer Critères endoscopiques à risque Aucun ou tâches hémorragiques Saignement actif, en jet ou en nappe, vaisseau visible, caillot adhérent Récidive RR mortalité X 10 Saignement actif, en jet ou en nappe, vaisseau visible, caillot adhérent Mortalité globale 10% Rockall TA. Gut 1996

Aspects morphologiques et traitement de l’ulcère Endoscopie capitale pour le diagnostic, le pronostic et le traitement Récidive hémorragique survient dans 15 à 20% des cas estimée par l’aspect endoscopique Score de Forrest Ia Hémorragie en jet Ib Suintement diffus IIa Vaisseau visible non hémorragique IIb Caillot adhérent IIc Taches pigmentées III Cratère à fond propre Traitement endoscopique +++ Hémostase par adrénaline 1/1000ème et processus thermique

Intérêt des inhibiteurs des pompes à protons Traitement médical de pathologie ulcéreuse Aucun anti-ulcéreux ne réduit la mortalité lorsque survient une hémorragie Intérêt des inhibiteurs des pompes à protons dans la prévention des récidives +++ pour éviter le « second look » endoscopique pour éviter recours à la chirurgie Oméprazole per os ou IV Réduit les récidives hémorragiques après endoscopie LES IPP NE DOIVENT PAS ETRE UTILISES EN ALTERNATIVE AU TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE La cascade de la coagulation et l'agrégation plaquettaire est inhibée lorsque le pH < 6

Oméprazole discontinu IV 1/2 vie Oméprazole 40-50 min 1% du temps pH > 6 Brunner G, Yale J Biol Med 1996

Oméprazole en continue après dose de charge (en 2 h) < 50% du temps pH > 6 Brunner G, Yale J Biol Med 1996

Oméprazole en continue après bolus (en 2 min) 84% du temps pH > 6 Brunner G, Yale J Biol Med 1996

Inhibiteurs des pompe à protons IV ou per os ??? Sous-groupe « IV vs per os » après traitement endoscopique Mortalité OR 1,00 (0,42-2,35) Récidive OR 0,52 (0,35-0,78) Chirurgie OR 0,59 (0,33-1,05) Leontiadis GI, BMJ 2005

Algorythme du traitement de l’hémorragie ulcéreuse Stabilisation de l’état hémodynamique Saignement actif Vaisseau visible Caillot adhérent Base de l’ulcère libre ENDOSCOPIE Traitement médical sans traitement endoscopique TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE et MEDICAL Récidive hémorragique Succès Echec NOUVEAU TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE Récidive hémorragique CHIRURGIE Surtout si Ulcère > 2 cm, face post bulbe, Choc initial et signes endoscopiques de gravité

Hémorragie du cirrhotique Favorise les infections à BGN et l’apparition d’une l’encéphalopathie hépatique Récidive fréquente 20 à 50% les premiers jours Traitement médical initial Traitement vaso-actif sans attendre l’endoscopie Terlipressine Somatostatine Remplissage prudent l’augmentation de la volémie augmente la pression portale Risque de décompensation ascitique Antibioprophylaxie réduit la mortalité et l’incidence des infections bactériennes Mortalité élevée 30% à chaque épisode

Hémorragie du cirrhotique Traitement endoscopique +++ Varices oesophagiennes ligature élastique ou sclérothérapie efficacité équivalente (85%) moins de complications (ulcère, sténose) moins de séances d’endoscopie Varices gastriques sclérothérapie colle biologique Autres traitements Bétabloquant Sonde de Blackmoore TIPPS Van dam, NEJM 1999

Gastropathie hypertensive Varices oesophagiennes Algorythme du traitement de l’hémorragie du cirrhotique Traitement VASO-ACTIF ENDOSCOPIE Gastropathie hypertensive Varices oesophagiennes Varices gastriques Traitement BETA-BLOQUANT Sclérose / Ligature BETA-BLOQUANT Sclérose / Colle BETA-BLOQUANT TIPPS CHIRURGIE

Conclusions Rôle majeur de l’endoscopie diagnostic thérapeutique pronostic Traitements médicaux complémentaires IPP agents vaso-actifs Prévenir les récidives