Magali Bisbal DESC Réanimation Médicale Clermont Ferrand juin 2008 PRESSION ARTERIELLE SANGLANTE: SES COMPOSANTS; EFFET DE L’AGE ET DU SITE DE MESURE Magali Bisbal DESC Réanimation Médicale Clermont Ferrand juin 2008

Pression artérielle sanglante Fiabilité du système de mesure Valeurs quantitatives et courbe de pression Effet de l’âge et du site de mesure

Système de mesure de la pression artérielle en pratique clinique Cathéter de pression intra-artérielle Tubulure remplie de liquide Robinet 3 voies Capteur de pression + système de purge La distorsion inévitable du signal Caractéristiques biomécaniques du système modifie: valeur quantitative de la pression artérielle Morphologie de la courbe

Mesure de la pression artérielle par méthode invasive (1) Le système de mesure doit remplir 3 conditions: Système linéaire, hystérésis=0 (précision statique) Le cathéter ne doit pas bloquer le flux sanguin Reproduction fidèle des variations rapides de pression (précision dynamique) « système de second ordre » définit par 3 paramètres: Rigidité (compliance) Masse de liquide déplacé Résistance au déplacement du liquide (viscosité)

Mesure de la pression artérielle (2) La qualité du système dépend de 2 facteurs principaux La fréquence naturelle du système Le coefficient d’amortissement (damping) Cochard JF. Réanimation 2006 Kleinman et al. Jour Clin Monitoring 1989

Mesure de la pression artérielle (3) Les caractéristiques du transducteur seul sont excellentes (fréquence naturelle de 100 à 500hz) Mais connecté au système rempli de liquide, Fn et Ca sont altérés: Caractéristiques des lignes et cathéter (longueur, diamètre) robinet Présence de bulles d’air Les déformations de la courbe s’accentuent lorsque la fréquence cardiaque s’accélère Gardner et al. Anesthesiology 1981;54:227

Mesure de la pression artérielle (4) Gold standard: Cathéter à micromanomètre Enregistrement haute fidélité Fréquence naturelle élevée Pas d’artéfact Indépendant de la position du cathéter Très coûteux, réservé au domaine de la recherche

Les valeurs de pression artérielle Pression artérielle systolique Volume d’éjection Compliance aortique Pression artérielle moyenne Débit aortique moyen Résistances systémiques Pression artérielle diastolique Fréquence cardiaque RVS Psyst Pdiast PAM = ( DC x RVS) + PODm

Pression artérielle systolique L’élévation chronique Facteur de risque cardiovasculaire majeur Facteur de risque de néphropathie Chobanian et al. NEJM 2007 L’élévation aigue Hypertension maligne OAP hypertensif en cas d’insuffisance cardiaque diastolique

Pression artérielle moyenne Pression en amont des artérioles Pression de perfusion des organes Vaincre les résistance artériolaires d’aval Surestimation en cas de pression extravasculaire élevé (HTIC, SCA) PAM = objectif crucial en réanimation ≥ 65 mmHg Seuil minimal fonction de l’âge, l’existence de sténoses carotidiennes, de coronaropathie, d’élévation anormale des pressions régionales

Pression artérielle diastolique Coronaire gauche Coronaire droite Débit sanguin ml/min Pression aortique mmHg Pression artérielle diastolique Pression de perfusion coronaire Attention particulière en réanimation chez les patients ayant une inadéquation TaO2/VO2 Coronariens Choc hémorragique … Berne et Levy. Cardiovascular Physiology 1972

La génèse de la courbe de pression

Transmission de l’onde de pression artérielle Vitesse de propagation 5-8 m/sec Plus les artères sont rigides, plus la vitesse est grande L’onde de pression se réfléchit contre le barrage artériolaire distal Courbe de pression = onde de pression incidente + « l’onde de réflexion », quelque soit le site de mesure

Amplification de l’onde de pouls De l’aorte à la périphérie chez le sujet jeune sain Onde de réflexion en protodiastole Pression Pulsée= PAS - PAD Aorte ascendante Radial ou fémoral PAM constante PAD approximativement constante PAS et PP augmentent # 15mmHg

Amplification de l’onde de pouls: variations Conditions physiologiques L’âge Le sexe La fréquence cardiaque La surface corporelle Conditions pathologiques Tonus vasomoteur Rigidité artérielle

Effet de l’âge ou rigidité artérielle augmentée Pression aortique chez le sujet âgé Pression aortique chez le sujet jeune Onde de réflexion en télésystole Elévation de la PAS, diminution de la PAD, élévation de la PP

Effet de l’âge Framingham heart study: 2036 patients normotendus ou HTA non traités Franklin et al. Circulation 1997

Site de mesure Étude prospective: 55 patients de réanimation (67 ans) Médicaments vasopresseurs Comparaison des valeurs mesurées en radial / fémoral Mignini et al. Crit Care 2006 Pas d’influence du site de mesure radial ou fémoral sur les chiffres de pression artérielle

Conclusion La courbe de pression artérielle périphérique Différente de la courbe de pression aortique Distorsion inévitable du signal due au système de mesure Les valeurs de pressions artérielles Dépendante de la qualité du système de mesure Modification individuelle en fonction de l’âge Non modifiées par le site d’insertion radial ou fémoral