Monitorage de l’EEG en réanimation MEREL Annelyse DESC réanimation médicale Nice Juin 2010
INTRODUCTION PRE-REQUIS enregistrement de l’activité électrique du cerveau et spécifiquement de l’activité du cortex 2 paramètres: Amplitude ou voltage : 1000 fois plus faible que l’ECG difficultés d’enregistrement Temps ou fréquence (cycle/s ou Hertz) : Béta (14-30Hz), Alpha (8-13 Hz), Thêta (4-7 Hz), Delta (0-3 Hz), Gamma (>30 Hz)
INTRODUCTION EXEMPLE
INTRODUCTION INTERET DE L’EEG Etat de mal épileptique (convulsif ou non) Utile au diagnostic Permet l’optimisation des posologies des agents anesthésiques Surveillance de l’absence de récidives Surveillance des cérébrolésés Détection précoce des crises Détection précoce des ischémies cérébrales focales Optimisation des posologies des agents anesthésiques Surveillance des comas Utile au diagnostic: positif, différentiel, aide diagnostic étiologique
INTRODUCTION INTERET DU MODE CONTINU Patients sédatés = pauvreté de l’examen Difficultés d’obtention de l’examen Détection précoce (stade réversible) sanction thérapeutique adaptée plus rapide Détection précoce : réversible/irreversible
MONITORING DES EME DEFINITIONS EME: activité critique continue ou répétitions des crises sur une période de 30 min Caractéristiques EEG : activité rythmique Spécifiques : décharges pointes, pointes-ondes, polypointes, polypointes-ondes Non spécifiques : activité rythmique Diagnostics différentiels (Activité epileptiforme: PLEDs, Ondes triphasiques, Burst suppression) Encéphalopathies métaboliques et médicamenteuses Pseudocrises (20% des patients avec convulsions) Encéphalopathie post-anoxique Encéphalopathie spongiforme
MONITORING DES EME EXEMPLE
MONITORING DES EME RATIONNEL Incidence/ mortalité EME
MONITORING DES EME RATIONNEL EME larvé : Persistance EME larvé après cessation clinique des crises : ½ patients = activité comitiale électrique, 14% = EME. Delorenzo RJ. Epilepsia 1998; 39:833-840. Jaitly R. J Clin Neurophysiol 1997; 14: 326-334. Mortalité corrélée à la durée des crises et au retard diagnostic. Mortalité de 85% si durée EME>20h. Young. Neurology 1996;47:83-89 Retard au ttt favorise la résistance au ttt. Litt B. Epilepsia 1998 ; 39 : 1194-1202. Prolongation de la durée de séjour ICU et aggravation du degré de dommages cérébraux. Scheuer ML. Epilepsia. 2002;43:114–127. RATIONNEL
MONITORING DES EME PRATIQUE Détection précoce sanction thérapeutique adaptée plus rapide Amélioration du pronostic?
SURVEILLANCE DES CEREBROLESES RATIONNEL/ DETECTION PRECOCE DES CRISES Traumatisés crâniens graves augmentation de la mortalité Vespa PM. J Neuro Surg 1999; 91: 750-760. AVC. Vespa PM. Neurology 2003; 60: 1441-1446. Monitorage EEGc permet de détecter 4 x plus d’évènements comitiaux dans les 72 premières H.
SURVEILLANCE DESCEREBROLESES RATIONNEL/ ADAPTATION THERAPEUTIQUE Recherche du dosage de pentothal efficace la plus faible diminution des complications hémodynamiques diminution des bas débits cérébraux
SURVEILLANCE DES CEREBROLESES RATIONNEL/ DETECTION PRECOCE D’ISCHEMIE CEREBRALE EEG montre des anomalies (perte de l’activité β activité θ puis δ) pour un flux intra-cérébral < 25-35 ml/100g/min (irréversibilité si < 10-12 ml/100g/min)
SURVEILLANCE DES CEREBROLESES RATIONNEL/ DETECTION PRECOCE D’ISCHEMIE CEREBRALE Réduction de variation des ondes α précède de 2,9 jours le diagnostic de vasospasme (HSA) VPP=76%, VPN=100%. Vespa. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1997 Dec; 103(6):607-15. Claassen J. J Clin Neurophysiol 2005; 22:92–98. Détection de l’ischémie cérébrale focale avant le doppler trans-crânien dans 70% des cas. Détection d’ischémie par le ratio α/ δ : Sen=100%, Spé=76% Claassen J. J Clin Neurophysiol 2004; 115: 2699-710. Détection de 97% des vasospasmes mais détection uniquement des atteintes corticales.
SURVEILLANCE DES CEREBROLESES RATIONNEL/ DETECTION PRECOCE D’ISCHEMIE CEREBRALE
SURVEILLANCE DESCEREBROLESES RATIONNEL/ DEPISTER LES COMPLICATIONS Dépistage des changements focaux: - effet de masse - début d’engagement adaptation de la thérapeutique
SURVEILLANCE DESCEREBROLESES PRATIQUE Détection précoce sanction thérapeutique adaptée plus rapide Amélioration du pronostic?
SURVEILLANCE DES COMAS RATIONNEL Aide au diagnostic : diagnostic différentiel entre mouvements anormaux d’origine épileptique ou non. 8% d’EME dans les comas inexpliqués. Towne AR. Neurology 2000; 4: 340-345. diagnostic différentiel entre les comas d’origine toxique/métabolique ou structurel Diagnostic de mort encéphalique
SURVEILLANCE DES COMAS RATIONNEL Aide au pronostic: que si intégré dans un contexte. Debatisse D. Solal; 2001 : 129-48. Aide au suivi
MODALITES Nombres de canaux: 20 canaux : EEG classique 4 canaux : détection crises Sen =68% Spé=98% Young GB. Neurocrit Care. 2009 Jul 8. Localisation des électrodes : fronto-parietales et occipitales (localisation ondes α) avec impédance basse Analyse semi-automatique de l’EEG: Compressed spectral array (CSA) Density spectral array (DSA) Spectral edge frequency (SEF) Median power frequency Peak power frequency Analyse bispectrale BIS
MODALITES
BIS EN REANIMATION Monitorage sédation Sédation légère : la bande de fréquence de l’EMG (30 à 300 Hz) chevauche celle de l’EEG du BIS (0 à 50 Hz) surestimation du niveau de sédation par le BIS Sédation profonde: BIS moyen de 15 = 3 à 5 burst/min Détection d’ischémie et d’activité épileptique Etude EEG limitée à la région frontale détection de modification globale ou limitée aux lobes frontaux Pronostic des comas persistants Valeur de BIS maximale à 52 50% de retour à la conscience 63 90% Fabregas N . Anesthesiology 2004; 101: 43-51. Etat de mort encéphalique : BIS=0 attention artefacts
CONCLUSION EEG continu = intérêt certain Mais présence de nombreux écueils: Technique (interfaces, logiciels, artéfacts) Lecture médicale, formation. Distinction activité épileptique/ épileptiforme Durée du monitoring? Quelles sont les modifications EEG qui vont imposer une modification thérapeutique? Absence d’études prouvant une amélioration du devenir des patients si traitement précoce.
Merci de votre attention
EXEMPLES
EXEMPLES
EXEMPLES
EXEMPLES