Hôpitaux Universitaires de Genève CRITÈRES D’ADMISSION EN RÉANIMATION D’UN PATIENT PRÉSENTANT UNE PNEUMONIE COMMUNAUTAIRE Karim Bendjelid Soins Intensifs Chirurgicaux Hôpitaux Universitaires de Genève

Introduction La Pneumonie Communautaire (PC) représente 2.8% des hospitalisations. Niederman MS, et al, Clin Ther 1998, 20: 820-837. 10% (8-20%) des patients hospitalisés porteurs de PC le sont en USI. Torres A, et al, Sem Respir Crit care Med 1996, 17: 265-72 Parmi ces patients hospitalisés en USI 22-50% décèdent. Wilkinson M, et al, Curr Opin Crit care, 10: 59-64. Parmi les différents pathogènes en cause, le pneumocoque représente la majeur cause. Niederman MS, et al, AJRCCM 1993, 148: 1418-26.

Wilkinson M, et al, Curr Opin Crit care, 10: 59-64.

Pneumonie communautaire sévère en 1964 Une affaire d’internistes avec une mortalité en moyenne de 80% (étude rétrospective de 593 patients) Austrian R, Gold J, Ann Inten Med 1964; 60:759-76

Absence d’impact de l’hospitalisation en USI sur la mortalité de la PC JAMA 1983, 249:1055-1057 1983, Hook et collaborateurs (154 patients) enregistraient une mortalité de 76% pour les PC à pneumocoque en USI (80% VM et 93% si TRT vxpreseurs), et interpellaient les cliniciens sur le bénéfice d’une hospitalisation en USI. Ce taux de mortalité important à été attribué à une indication, d’hospitalisation en USI, posé tardivement chez des patients moribonds. Facteurs de risques de surmortalité : Age50, GB< 4000, OH, PN multilobes, Co-morbidités, néoplasies, Diabètes.

PC: Facteurs justifiant l’hospitalisation en USI Etude rétrospective avec groupe CTRL: Pneumonie muti-lobaires, FR 30, PaO2<8kPa, septicémie, Ins hépatique, hypoalbuminémie. Van Eeden et al, S Afr Med J 1988;73:77-810 Dans cette étude la mortalité groupe USI était de 47% alors que le score APACHE II prédisant une mortalité entre10-20% Van Eeden et al, S Afr Med J 1988;73:77-810

Recommandations des Sociétés Idéalement, l’estimation de la sévérité d’une PC devrait identifier les facteurs qui prédisent un mauvais pronostic du patient à un stade ou son hospitalisation en USI peut apporter un bénéfice. Age > 65 ans Co-morbidités FR > 30 / min PaO2/FiO2 < 250 PN multilobaires (Rx thorax) leucocytose ou leucopénie PAM abaissée MV Etat de choc (Vxpresseur) Présence d’une IRA ATS:AJRCCM 2001, 163: 1730-1754 BTS: Thorax 2001, 56 (S4) : 1-64 IDSA: Clin Infect Dis 2000, 31: 347-382.

Intérêt Aucun facteur n’est suffisamment sensible ou spécifique pour guider les cliniciens de façon précise. D’ou l’intérêt d’associer ces facteurs pour établir des scores de sévérités identifiants les PC nécessitant l’hospitalisation en USI. PSI Score: Fine et al, N Engl j Med 1997, 336: 243-50 En 1993, l’ATS, listait 10 critères et stipulait que la présence d’un seul indiquait l’hospitalisation en USI. AJRCCM 1993, 148: 1418-26. Néanmoins, Ewig et al ont objectivé que cette règle résultait en une grande sensibilité (98%) mais une faible spécificité (32%) AJRCCM 1998, 158: 1102-8.

PSI Score. Fine et al, 1997, 336: 243-50 Roson B et al, Clin Infect Dis 2001; 33: 158-65

Le SCORE ATS ACTUEL AJRCCM 2001, 163: 1730-1754 PC sévère = 2 critères mineurs ou un critère majeur Sensibilité = 78%; Spécificité = 94%; VPP 75%, VPN 95% Critères majeurs VM TRT vaso-presseurs (CS) Ins rénale aiguë Critères mineurs PaO2/FiO2 < 250 FR > 30/min Pn multilobaire SBP< 90 mmHg ou D<60 Le score ATS réactualisé, est satisfaisant pour prédire l’admission en USI et la nécessité d ’une VM Angus DC et al, Crit care Med 2002, 166: 717-23.

CURB-65 Score Lim WSet al, Thorax 2003, 58: 377-82 Indices: Confusion (G<8), Urée >7 mmol/l, FR > 30, PAS < 90 mmHg, Age> 65. Mortalité < 2% en l’absence de tous critères ( TRT à domicile) autour 8% avec au maximum 2 critères (TRT Hôpital) = 30 % avec 3 et 4 critères (TRT USI)

Intérêt des examens complémentaires pour diagnostiquer la sévérité des PC Radio thorax: oui Hémocultures: recommandé Wilkinson M, et al, Curr Opin Crit Care 2004, 10: 59-64

CONCLUSION Durand les dix dernières années, une multitude de recommandations ont été établies pour optimiser la prise en charge des patients victimes de PC. Ces recommandations ne sont pas validées par des études prospectives. Le niveau de preuves (N évidence II) établissant le lien entre les différents scores et la sévérité de la PC est assez faible.

EN PRATIQUE USI ATS 2001 score: CURB-65 score est meilleur prédicteur de l’admission aux soins intensifs. CURB-65 score est meilleur prédicteur de la mortalité.