Controverse trachéotomie intubation J.C. Richard P. Le Cam G. Bourdin

Introduction Indication trachéotomie diverses (sevrage VM, protection des voies aériennes dans pathologies néoplasiques/dans les comas chroniques…) Présentation limitée à trachéotomie dans l'optique de faciliter le sevrage de la VM en réanimation Geste largement pratiqué en Réanimation dans cette problématique n = 1638 patients Esteban et al. Am J Respir Crit Care Med,2000;161:1450-1458

Avantages théoriques de la Trachéotomie  confort du patient  mobilité du patient Possibilité de parler, s’alimenter par la bouche  efficacité des aspirations? Amélioration de la mécanique respiratoire ( résistances des VA,  travail respiratoire) Accélération du sevrage  fréquence des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique

Trachéotomie et confort du patient Trachéotomie et augmentation de la mobilité Macintyre,2001.Chest;120:S375-S395

Avantages théoriques de la Trachéotomie  confort du patient  mobilité du patient Possibilité de parler, s’alimenter par la bouche  efficacité des aspirations? Amélioration de la mécanique respiratoire ( résistances des VA,  travail respiratoire) Accélération du sevrage  fréquence des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique

Trachéotomie et reprise de l'alimentation et de la parole 78 patients médicaux trachéotomisés pour IRA Etude rétrospective (2 institutions) chez des patients de plus de 65 ans (age moyen 78 ans) Zwi Baskin,2004;Head Neck 26: 71–76, 2004

Avantages théoriques de la Trachéotomie  confort du patient  mobilité du patient Possibilité de parler, s’alimenter par la bouche  efficacité des aspirations? Amélioration de la mécanique respiratoire ( résistances des VA,  travail respiratoire,  espace mort anatomique) Accélération du sevrage  fréquence des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique

Avantages théoriques de la Trachéotomie  confort du patient  mobilité du patient Possibilité de parler, s’alimenter par la bouche  efficacité des aspirations? Amélioration de la mécanique respiratoire ( résistances des VA,  travail respiratoire,  espace mort anatomique) Accélération du sevrage  fréquence des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique

Mécanique respiratoire et trachéotomie 20 patients 14H/6F N=20, Réa chirurgicale trachétomisés après 2 echecs d'extubation(ALI) Durée de ventilation avant trachéotomie: 16 ± 3.3 jours (9-23) Davis et al. Arch Surg,1999;134:59-62

Mécanique respiratoire et trachéotomie Durée de ventilation avant trachéotomie: 31 ± 19 jours (4-47) N=8 Impact clinique du bénéfice ? Diehl et al. AJRCCM,1999;159:383-388

Mécanique respiratoire et trachéotomie Pas de différence pré/post trachéotomie en terme de: résistance moyenne des voies aériennes produit pression temps Diminution minime du pic de pression inspiratoire N=20 Lin et al. Anaesth Intensive Care,1999;27:581-585

Mécanique respiratoire et trachéotomie Espace mort physiologique 45 patients réa chir Différence de volume entre sonde trachée et intubation < 10 ml Durée de ventilation avant trachéotomie: 12.8 ± 7.7 jours Mohr. J Trauma,2001;51:843-848

Mécanique respiratoire et trachéotomie Synthèse La trachéotomie: Diminue probablement les résistances expiratoires Semble diminuer le travail respiratoire résistif Ces effets sont principalement liés à la diminution du calibre de la sonde liée au dépôt des sécrétions trachéales le travail respiratoire n'est probablement pas un bon facteur prédictif du sevrage de la VM (Levy. Chest 1995,108:1018-1020) ces mesures physiologiques ne permettent pas de préjuger d'éventuelles implications cliniques pour le sevrage de la VM n'a pas d'effet détectable en terme de réduction de l'espace mort physiologique

Avantages théoriques de la Trachéotomie  confort du patient  mobilité du patient Possibilité de parler, s’alimenter par la bouche  efficacité des aspirations? Amélioration de la mécanique respiratoire ( résistances des VA,  travail respiratoire) Accélération du sevrage  fréquence des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique Un autre argument régulièrement retrouvé en faveur de la trachéo est la facilitation du sevrage ventilatoire

Trachéotomie et sevrage ventilatoire Proposée pour ses « avantages » théoriques Intérêt de la trachéotomie précoce ? 4 études prospectives randomisées: Dunham et La Monica. Trauma 1984;24:120-124 Rodriguez. Surgery 1990; 108:655-659 Sugerman. J Trauma 1997; 43:741-747 Blot: étude multicentrique randomisée prospective en cours (Mortalité/sevrage/incidence des PAVM) Dont on a vu précédemment que ses bases sont fragiles L’espoir d’une accélération du sevrage reposait essentiellement sur le rôle de la trachéo précoce 4 études étudient trach précoce vs tardive ou intubation prolongée. Celle de Sugerman en 1997 est multicentrique. Blot: étude trach précoce vs intubation prolongée en terme de mortalité, durée de la VM, et incidence des PAVM

Trachéotomie et sevrage ventilatoire Référence Patients Etude Durée de ventilation Dunham et coll. Trauma 1984;24:120-124 74 trauma Randomisée Précoce (4j) vs tardive (14j) ou non trachéo Non rapportée Rodriguez et coll. Surgery 1990; 108:655-659 106 Précoce (7j) vs tardive (>7j) 12 ± 1 vs 32 ± 3 j Sugerman et coll. J Trauma 1997; 43:741-747 126 TC isolés Polytrauma autres Précoce (3-5 j) vs tardive (10-21 j) Rodriguez: 106 patients, randomisée. Précoce<7j (51 pt), tardive>8j (5 pt). Réduction significative de la durée de ventilation, séjour hospitalier, et séjour en réa dans trachéo précoce. Biais : pas d’inclusion des patients sevrés avant trachéo Niveau de preuve très faible ne reposant que sur une étude largement biaisée Étude Rodriguez et al: biais avec exclusion des patients sevrés avant trachéotomie tardive  pas d'analyse en intention de traiter

Avantages théoriques de la Trachéotomie Sevrage – Cas particulier des patients ID 10 20 30 40 50 60 Lenght of ICU stay (d) n = 20 n = 33 50 Early tracheotomy (within 48 h) 40 Late tracheotomy (>7d, n=12/33) Or prolonged intubation (n=20/33) 30 Lenght of ventilation (d) p < 0.05 20 10 n = 20 n = 33 Etude pilote RETROSPECTIVE sur 53 patients neutropéniques 10 20 30 40 50 60 Hopital stay (d) n = 20 n = 33 p < 0.05 Blot. Support care cancer, 1995;3:291-296

Avantages théoriques de la Trachéotomie  confort du patient  mobilité du patient Possibilité de parler, s’alimenter par la bouche  efficacité des aspirations? Amélioration de la mécanique respiratoire ( résistances des VA,  travail respiratoire) Accélération du sevrage  fréquence des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique

Polytraumatisés sans TC Diminution fréquence pneumopathies acquises sous ventilation mécanique ?   Dunham et coll. (Trauma) Rodriguez et coll. (Surgery) Sugerman et coll. (J trauma) Année 1984 1990 1997 Population Polytraumatisés Polytraumatisés TC isolés Polytraumatisés sans TC Autres Trachéotomie précoce 3-4 jours (n=34)  7 jours (n=51) 3-5 jours (n=53) Trachéotomie tardive > 14 jours (n=40) > 7 jours (n=55)  10 jours (n=59) Critiques: -protocole de sevrage VM est non défini Rodriguer exclusion du groupe traché tardive de patients sevrés avant J7  pas une analyse en intention de traiter Flou méthodique sur diagnostic de PAVM Nombre de patients 74 106 112 Taux de pneumopathie T. précoce : 56% T. tardive : 53% T. précoce  : 78% T. tardive  : 96% T. précoce  : 49% T. tardive  : 57% Risque relatif de PAVM = 0.88 (intervalle à 95% = 0.7-1.10)  NS

Inconvénients de la trachéotomie Risques Pronostic des patients trachéotomisés pour IRA Cas particulier du sujet âgé

Risques associés à la pratique d’une trachéotomie Pneumopathie d’inhalation Décannulation post-opératoire précoce accidentelle Cellulite péri-orificielle Complications locales après décannulation: cicatrice chéloïde, fistule trachéo-cutanée Hémorragie du site de trachéostomie Granulome trachéal Hernie d’un anneau trachéal Rupture d’un anneau trachéal Perforation du mur postérieur de la trachée Sténose ou atrésie sous-glottique Emphysème Fistule trachéo-oesophagienne Sténose trachéale +++ Dilatation trachéale Trachéomalacie Taux de morbidité retrouvé dans les études modernes 4-10% Similaire pour trachéotomies chirurgicales et percutanées à court/moyen terme (long terme?) Mortalité avoisinant 1% D’après Heffner. Clin Chest Med,2003;24:389-398

Pronostic à long terme après trachéotomie Etude rétrospective cohorte 429 patients Engoren et al. Chest, 2004;125:220-227

Trachéotomie:cas particulier du sujet âgé (> 65 ans) 78 patients médicaux trachéotomisés pour IRA Etude rétrospective (2 institutions) chez des patients de plus de 65 ans (age moyen 78 ans) Zwi Baskin,2004;Head Neck 26: 71–76, 2004

VNI en alternative à la trachéotomie précoce? Nava, Ann Intern Med, 1998: (n=25 par groupe)  probabilité de sevrage (88% vs 68%),  durée de séjour en ICU (10.2 vs 16.6 jours),  survie à J 60 (92% vs 72%),  PNP nosocomiale (1/25 vs 7/25). Girault AJRCCM 1999:

VNI en alternative à la trachéotomie précoce? VNI permet une diminution de la durée de ventilation,de durée de séjour en ICU et à l’hôpital Diminution importante du taux de trachéotomie Ferrer M et al, AJRCCM 2003

Trachéotomie: pour qui? Quand? Comment? Patients avec troubles de déglutition Patients comateux Obstruction des VAS Critères de réintubation difficile Patients "insevrables" du respirateur (>30 j) Conférence de consensus SRLF - Oct 2001 Quand? approche anticipatoire ? Pas de critères prédictifs de la durée de Ventilation invasive Résultats de l’étude randomisée en cours (Blot) Ventilation prolongée > 30 j Comment? Percutanées ou chirurgicales

Trachéotomie: Quand s'abstenir? Certaines IRC responsables d'une IRA: Fibrose pulmonaire évoluée DDB Maladies neuro-musculaires rapidement progressives (SLA) Sujets âgés? Sujets immunodéprimés Refus du patient/famille

Conclusion Dans le cadre du sevrage de la ventilation mécanique, le niveau de preuve en faveur de la réalisation systématique d’une trachéotomie est très faible Indications éventuelles à balancer avec le pronostic fonctionnel ultérieur du patient Des alternatives à sa réalisation peuvent être proposées: Vérification du calibre interne de la sonde (fibroscopie) + changement de sonde d’intubation si encrassement en l'absence de critère de réintubation difficile chez un patient stable Prévention de cette réduction de calibre interne (aspirations fréquentes, humidification correcte…) Possibilité d’utilisation de la VNI chez les patients lorsque les tests prédictifs de sevrabilité négatif

Pronostic à long terme après trachéotomie Revue de la littérature sur le sevrage en weaning center (la plupart des patients trachéotomisés) Grosse hétérogénéité dans les durées de sevrage. (patients de gravité différente, pas de protocole de sevrage) Weaning success =52%, overall survival rate = 69% Scheinhorn.Chest,2001;120:S482-S484

Quelle qualité de vie après trachéotomie N=429 Survivors=334 (dont 191 (57%) sevrés de la VM (57 patients (17%) décanulés)) Engoren et al. Chest, 2004;125:220-227